Almeno il 40% dei fumatori italiani pensa di smettere di fumare ed il 20% ci prova ma solo nel 2-3% all’anno riescono autonomamente a smettere di fumare. Sul lungo termine la percentuale di successi sale al 7% nei fumatori che intraprendono un tentativo di smettere da solo. Tutte le tecniche utilizzate nelle metodologie per la disassuefazione da fumo di tabacco non possono prescindere quindi da questa realtà scientifica e cioè che il tabagismo è anche dipendenza chimica da nicotina (41) oltre che da fumo di tabacco che innesca e mantiene la componente psicocomportamentale. Oggi, epoca in cui il meccanismo della dipendenza da nicotina è ormai conosciuto e la psicologia è una scienza affermata, ci si è resi conto che ci sono dei meccanismi emotivi e comportamentali che favoriscono l’abitudine e che la nicotina induce una dipendenza farmacologica, al pari di altre sostanze psicotrope.
L’importanza della dipendenza alla nicotina nella disassuefazione è evidente, ma non dovrebbe essere eccessivamente sovrastimata per non rischiare di sottovalutare altre componenti psico-comportamentali che intervengono nel tabagismo. La grande maggioranza dei fumatori che hanno smesso nel passato lo ha fatto senza ricorso né a terapie, né a medicamenti, né a sostituti nicotinici. Da circa 20 anni negli USA, almeno 30 milioni di fumatori hanno smesso di fumare da soli. Nella gran parte dei fumatori gli effetti psicoattivi del tabacco creano una dipendenza fisica (di cui la sola documentata è la dipendenza dalla nicotina ma si presume che altre decine di addittivi presenti nelle sigarette possano dare il loro contributo in termini di dipendenza) e un condizionamento comportamentale. Certi fumatori hanno delle difficoltà ad arrestare la dipendenza fisica, altri hanno più difficoltà a combattere il condizionamento psicologico che può durare a lungo anche dopo la scomparsa di sintomi fisici dello stato d’astinenza (42). Altri soccombono piuttosto ad una influenza sociale favorevole al tabacco,che mina le fondamenta della disassuefazione.
Nel pensare al concetto di dipendenza,dovremmo ricordare che essa si caratterizza fondamentalmente come “relazione” patologica con una persona, una sostanza o un comportamento. Gli approcci più attuali alla medicina delle dipendenze hanno,per esempio,evidenziato come questa patologia può instaurarsi anche in assenza di sostanze esogene che agiscano sul cervello. Basti pensare alla dipendenza da gioco d’azzardo o da videogiochi. Molti modelli interpretativi del tabagismo tendono a individuare il fumo come un “sintomo”, l’espressione di un disagio o di una strategia di adattamento a situazioni di difficile gestione, tra cui elevati livelli di conflittualità interiore o nelle relazioni con gli altri. Diverse ricerche hanno evidenziato la maggiore frequenza di disturbi d’ansia, depressivi o – comunque – del tono dell’umore, minore capacità di coping, più bassa autostima e autoefficacia nei forti tabagisti. Dobbiamo, in sintesi sottolineare che:
1) Fumatori non si nasce, ci si diventa, spesso da ragazzi, quasi sempre per rispondere (ancor prima che la dipendenza nicotinica sia instaurata) ad un bisogno di sicurezza. Si diventa fumatori, nell’80% dei casi circa, prima dei 18 anni. Si inizia a fumare per sentirsi adulti e capaci di gestire situazioni di difficoltà relazionale. Il fumo è, nell’adolescente, un modo per sviluppare un senso di identità, accettarsi ed accettare le mutazioni del proprio aspetto fisico.
2) Il fumo si trasforma,poi,in un forte strumento di piacere-gratificazione orale, usato per gestire o connotare situazioni tipiche:concentrarsi meglio,concedersi una pausa, scaricare la tensione nervosa, rilassarsi…Il piacere è sicuramente uno degli stimoli primari per l’uomo, capace di funzionare come attrazione e come ricompensa in situazioni molto diverse tra loro. La gratificazione da nicotina è concettualmente una cosa semplice, versatile, funzionale. Si adatta bene a strutturare meccanismi di compensazione o risarcimento psicologico, che in ogni persona possono essere legati a situazioni ed eventi diversi.
3) La gratificazione da fumo può finire per diventare, in taluni casi, la sostituzione di abilità comunicative, la scorciatoia per rassicurarsi, placare l’ansia, le difficoltà quotidiane, la risposta surrogata a bisogni veri in ambiti più svariati tra cui la ricerca di un senso alla propria esistenza.
Senza comprendere questi aspetti del tabagismo sarà difficile riuscire a curarlo, pensando ad esso semplicemente come una “cattiva abitudine”. Un approccio che tenga conto degli aspetti psicologici fornisce, inoltre, gli strumenti per interpretare le difficoltà del fumatore che sta smettendo e il percorso di elaborazione del lutto che è costretto a percorrere. L’abbandono del fumo può essere più o meno difficile del previsto: le risposte sono molto individuali.Esistono dei test per valutare l’importanza della dipendenza nicotinica (test di Fagerström) o per prevederla (test di Horn),ma è estremamente difficile predire chi riuscirà e chi no a smettere di fumare con facilità. Qualsiasi progeamma di disassuefazione che non tenga conto sia degli aspetti neurochimici che di quelli psicologici della dipendenza da fumo rischia di essere inefficace e di esitare in un fallimento. Oltre a ciò, i medici sono estremamente tentati di riconoscere e di fare una scelta in favore dei soli pazienti fumatori che sono pronti a smettere e di quelli che hanno bisogno di un aiuto (donne incinte e pazienti con sintomi cardio-respiratori)
Le motivazioni a smettere ed il processo del cambiamento
È praticamente quasi impossibile fare smettere un fumatore che non è motivato a farlo. E la motivazione non è facilmente inducibile informando un paziente, per esempio, dei danni prodotti dal fumo. Nonostante sia necessario utilizzare al meglio tutte le occasioni per informare i fumatori, è necessario adottare strategie più adatte allo stadio motivazionale in cui si trovano,valutando attentamente i risvolti emozionali che la comunicazione produce. Non si deve intervenire con tutti allo stesso modo e non tutti sono allo stesso punto del loro percorso decisionale. Uno strumento di analisi della motivazione al cambiamento molto semplice è costituito dal cosiddetto modello transteoretico di Prochaska e DiClemente. Secondo questa teoria, una persona che fuma passa da diverse fasi: A non ha alcun interesse a smettere di fumare (fase di pre-contemplazione) B pensa alla possibilità di poterlo fare (fase di contemplazione) C fase della preparazione,in cui comincia a pensare strategie e tempi per smettere; D considera poi di mettere in atto un tentativo coerente di smettere, fase dell’azione, limitata nel tempo, e finalizzata a raggiungere l’obiettivo. E Segue infine ad un’ulteriore fase, quella del mantenimento,in cui cerca di mantenere lo stato di astinenza. La maggior parte dei pazienti compie numerosi tentativi di smettere di fumare prima di riuscire nell’intento; dunque, la ricaduta è da considerare una componente normale del processo di disassuefazione, come evidenzia lo schema che riprende quello di Prochaska e DiClemente.
