Il fumatore, in genere, deve usufruire di una valutazione sia medica che psicologica e psichiatrica, talora con l’esecuzione di alcuni esami di laboratorio e di funzionalità respiratoria. In rapporto alle loro caratteristiche deve essere stabilito un programma farmacologico e psicologico per la disassuefazione ed il mantenimento dell'astinenza da tabacco.
La valutazione medico-psichiatrica dovrebbe comprendere: dati inerenti alle abitudini tabagiche, una anamnesi completa, una visita medica generale, l’esecuzione della misurazione del COespirato o il campionamentodelle urine per il dosaggio della cotinina, la somministrazione del test di Fagerstrom ed altri tests psicometrici, l’analisi delle motivazioni a smettere, l’indagine su precedenti o attuali commorbilità nell’area delle dipendenze da sostanze stupefacenti,alcolismo,disturbi del comportamentoalimentare,disturbi psichiatrici (ansia e depressione in particolare), verifica delle risorse di self-efficacy ed autostima, Collocazione nell’ambitodelle fasi del percorso di cambiamento, eventuale approfondimento tramite somministrazione di altri test (SCID;MMPI,MAC/T etc…). Si può quindi affermare che più è accurata la procedura diagnostica psico-fisica globale e più sarà probabile instaurare una terapia integrata (farmacologica, psicoterapica e comportamentale) della dipendenza da tabacco.
L'approccio terapeutico integrato
Con questo termine si può intendere che il terapeuta che prende in cura il paziente si occupi sia degli aspetti psicoterapici e delle strategie comportamentali, sia degli aspetti medico-psichiatrici e delle relative terapie farmacologiche. E' questa una presa in cura del paziente sempre più diffusa in ambito medico e psicologico data la maggiore facilità di poter stringere una buona alleanza terapeutica con un professionista piuttosto che con 2 o 3 altre figure professionali che dialogano tra loro.
L'intervento psicoterapico e comportamentale
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Le terapie Farmacologiche
Sono l'altra faccia della medaglia della terapia integrata della dipendenza dal tabacco. I farmaci (quelli documentati dalla letteratura scientifica internazionale) sono la risorsa per evitare di dover affrontare la difficile fase dell'astinenza fisica che può durare da pochi giorni fino ad alcune settimane. Inoltre non è infrequente che l'astinenza dal fumo slatentizzi disturbi psichiatrici, in genere di lieve entità (es. ansia, insonnia, moderate sindromi depressive), che vanno, in ogni caso, affrontati e curati per prevenire le ricadute. Ecco un piccolo riassunto dei farmaci più comunemente usati nella terapia del tabagismo:
SOSTITUTI NICOTINICI
Sono state pubblicate recentemente diverse meta-analisi che valutano l’efficacia della terapia sostitutiva con nicotina (cerotti,chewing-gum,inalatore o spray nasale) (8-11).Il cerotto alla nicotina, attualmente il più usato negli USA, fornisce il tasso di interruzione di 2 o 3 volte rispetto al cerotto con placebo (11). La terapia sostitutiva con nicotina utilizzata da sola, a seconda dei vari studi e dei dosaggi di nicotina usati, ha ottenuto risultati di astensione statisticamente significativi a 6 mesi (12,5%-33,6%) e a 1 anno (27,5%). Altri Autori invece, come Fiore (7, 20) e Kozak (29, 30) hanno evidenziato che interventi comportamentali come una breve azione di “counselling”,singola o di gruppo, combinati alla terapia nicotinica sostitutiva aumentano il successo di tale trattamento rispetto a quello conseguito con la sola terapia sostitutiva nicotinica; va comunque
specificato che il cerotto,anche in assenza di questi interventi comportamentali, si è rivelato più efficace della gomma da masticare. A nostro parere il test di Fagerström dovrebbe guidare, in base al grado di dipendenza nicotinica,il dosaggio nicotinico transdermico iniziale e l'utilizzo del cerotto da 16 o 24 ore. In linea di massima per i forti fumatori, con un elevato craving mattutino,si consiglia il cerotto da 24 ore.
BUPROPIONE
E' un antidepressivo che risulta efficace nella disassuefazione dal fumo. Il farmaco è dotato di proprietà specifiche, o agisce sullo stato ansioso del fumatore? In ogni caso, gli aspetti psicologici del tabagismo sono stati finora trascurati: meritano forse una maggiore attenzione se si vogliono ottenere lunghe astensioni o, meglio, interruzioni definitive.
Per molti anni si è cercato di sostenere la forza di volontà di chi voleva smettere di fumare in vari modi, spesso non convalidati da prove scientifiche di efficacia. Ipnosi, agopuntura, terapie di gruppo, per citarne solo alcuni, non si sono infatti mai dimostrati così persuasivi come sostenuto dai loro cultori. La comparsa di prodotti a base di nicotina in diverse formulazioni (compresse, cerotti, spray nasali) ha permesso di raccogliere i primi dati di efficacia metodologicamente attendibili, benché non entusiasmanti. Se a 2-3 mesi dall'inizio del trattamento con nicotina il 25 per cento dei fumatori raggiunge l'astinenza, non più del 5-10 per cento riesce a restare lontano dalle sigarette per oltre un anno. Lo spray nasale di nicotina, impiegato in concomitanza con la terapia transdermica nei momenti critici, può solo attenuare i sintomi da astinenza a lungo termine (1). Gli aspetti psicologici della questione, e in particolare il rapporto tra fumo e depressione, sembrano però aprire nuovi spazi all'intervento farmacologico (2).
MODALITA' D'AZIONE Il bupropione è un antidepressivo non triciclico, proposto per la disassuefazione dal fumo. Esso agisce inibendo l'uptake neuronale della noradrenalina e della dopamina, ma le caratteristiche farmacologiche note non depongono per una specifica attività nella disassuefazione. Le compresse a rilascio controllato sono state introdotte da pochi anni negli Stati Uniti e rendono sufficienti due sole somministrazioni nelle 24 ore.
Prima ai camici bianchi
Anche in Italia è in corso la sperimentazione del bupropione avviata presso alcuni centri europei e l'ospedale di Pisa è in prima linea. Vi si attua una sperimentazione originale: i volontari che assumono il farmaco sono medici e paramedici che consumano regolarmente almeno dieci sigarette al giorno. In queste categorie, infatti, il tabagismo è molto diffuso, nonostante la peculiarità della professione e la consapevolezza dell'effetto diseducativo nei confronti dei pazienti. Finora sono entrate nello studio circa trenta persone. La conferma dell'efficacia dell'antidepressivo sarebbe essenziale per un gran numero di fumatori che intendono recedere dall'abitudine inveterata: si stima che in un anno riesca a smettere di fumare, senza l'aiuto di sostanze farmacologiche, solo il tre per cento degli intenzionati.
STUDI CLINICI Sono due gli studi clinici relativi al bupropione, adeguati per qualità e casistica. Il primo ne documenta la superiorità rispetto al placebo (23 per cento rispetto al 12 per cento di astinenza a 12 mesi) (3). Il secondo confronta il solo bupropione (300 mg die somministrato a 244 soggetti) e un cerotto di nicotina (21 mg die a un egual numero di persone), quindi l'associazione dei due trattamenti (a 245 persone) o il placebo (a 160 fumatori) (4). Il campione di popolazione è stato selezionato tra soggetti adulti, fumatori, apparentemente sani, con esclusione di donne in gravidanza. I farmaci sono stati somministrati per nove settimane con riduzione del dosaggio della nicotina durante le ultime due. La percentuale di soggetti astinenti dal fumo è stata controllata anche con il dosaggio del monossido di carbonio nell'aria espirata ed è stata valutata a 6 e a 12 mesi dall'inizio del trattamento. Le variazioni del peso corporeo e la sintomatologia depressiva sono stati gli altri due parametri valutati nel follow up. Al termine del periodo di studio, sia tra i soggetti randomizzati al placebo sia tra coloro che hanno usato il cerotto alla nicotina, le astinenze prolungate hanno sfiorato il 16 per cento. Oltre il 30 per cento di sospensioni è stato riscontrato invece nel gruppo trattato con bupropione e, infine, l'assunzione di entrambi i farmaci ha permesso di raggiungere il 35,5 per cento di astensione persistente dal fumo. L'incremento ponderale tra i soggetti del gruppo placebo è stato di poco superiore (2,1 Kg contro, rispettivamente, 1,6; 1,7; 1,1). La sintomatologia depressiva, valutata con la scala di Beck, è risultata sovrapponibile in tutti e quattro i gruppi, prima e dopo il trattamento.
EFFETTI AVVERSI Gli effetti collaterali sono registrati nel 10 per cento dei casi. Tra questi vi è l'insonnia nel 47 per cento dei soggetti nel gruppo bupropione e nicotina, nel 42 per cento nel gruppo solo bupropione, nel 30 per cento nel gruppo nicotina e nel 19 per cento nel gruppo placebo. Ansietà, capogiri e nausea ricorrono più spesso dopo assunzione di bupropione, mentre reazioni allergiche da contatto e incubi notturni dopo assunzione di nicotina. Tra le reazioni gravi vanno segnalati tre episodi di reazione dermatologica o allergica attribuiti al bupropione, uno dei quali associato a dispnea e a costrizione precordiale.
CONCLUSIONI Il ruolo del bupropione nel favorire e nel mantenere l'astensione dal fumo sembra essere assodato. Meno chiaro è se questo farmaco agisca solo attraverso il controllo della depressione o se abbia qualche specificità di azione nei confronti dell'astinenza da nicotina. Nello studio illustrato i punteggi per la depressione non si sono modificati nel corso della terapia, favorendo così la seconda ipotesi. D'altro canto esistono dati a favore di un'efficacia della nortriptilina che, se confermati, rimanderebbero i risultati del bupropione a un generico effetto antidepressivo (2). In tal caso la scelta del trattamento di elezione dovrebbe derivare da una valutazione attenta del profilo di beneficio e rischio e di beneficio e costo. Qualunque sarà l'evoluzione delle conoscenze, resta come dato importante l'attenzione per un elemento, quello della depressione, che è verosimilmente destinato a pesare nelle future strategie di approccio ai fumatori che desiderano smettere.
VARENCICLINA
L'EMEA ha dato il via libera all'immissione in commercio della vareniclina, la nuova molecola per la disassuefazione da fumo negli adulti. L'approvazione europea segue di qualche settimana l'immissione in commercio negli Stati Uniti. L’approvazione del nuovo farmaco è giunta in via prioritaria perché, secondo la FDA, il nuovo ritrovato rappresenta un potenziale bene per la salute dell’umanità. La Pfizer ritiene che il Champix possa aiutare 1 fumatore su 5 a smettere di fumare nel giro di un anno, il farmaco dalle grandi premesse agisce annullando il piacere della sigaretta e riducendo i sintomi dell’astinenza da nicotina, rendendo dunque più semplice il distacco dal vizio. La vareniclina agisce alleviando la sintomatologia da astinenza e riducendo il senso di soddisfazione associato alla sigaretta, in quanto agisce sui recettori della nicotina. Le persone che fumano acquisiscono una dipendenza dalla nicotina, una sostanza chimica contenuta nel tabacco. La nicotina agisce sul sistema nervoso, dove si lega ai recettori e scatena il rilascio di un trasmettitore chimico, la dopamina, che gioca un importante ruolo di "messaggero" del piacere. La vareniclina, può legarsi ad alcuni di questi recettori. Legandosi agisce in due modi: da un lato, svolge una funzione analoga alla nicotina (parziale attività agonista), contribuendo in tal modo ad alleviare i sintomi del desiderio compulsivo, e dall’altro lato ostacola il legame nicotinico (attività antagonista), sostituendosi alla nicotina e riducendo gli effetti del piacere legato al fumo. L'approvazione di questo farmaco si basa su studi clinici in cui sono stati coinvolti più di 4.000 fumatori. Mediamente, i fumatori avevano fumato 21 sigarette al giorno per circa 25 anni. I due studi principali sull’efficacia di varenciclina nella cessazione dell’abitudine al fumo hanno coinvolto 2.052 pazienti (età media: 43 anni), che sono stati sottoposti a uno dei seguenti tre trattamenti per 12 settimane: varenciclina, bupropione (un altro farmaco privo di nicotina utilizzato per smettere di fumare) o placebo (sostanza fittizia). I pazienti sono stati quindi tenuti sotto controllo per altre 40 settimane, per registrare eventuali ricadute. Il criterio principale scelto per misurare l’efficacia è stato il numero di pazienti che si erano completamente astenuti dal fumo per 4 settimane (tra la 9a e la 12a settimana di studio), un dato questo comprovato da test di laboratorio dell’aria espirata volti a individuare la presenza di fumo. In entrambi gli studi varenciclina è risultata più efficace del bupropione o del placebo nell’aiutare i pazienti a smettere di fumare. La percentuale di pazienti che si sono completamente astenuti dal fumo nel corso della 9a-12a settimana è stata del 44% con varenciclina, del 30% con bupropione e del 18% con placebo. Il numero di pazienti che ha continuato a non fumare dopo il trattamento con varenciclina è superiore ai soggetti appartenenti al gruppo trattato con placebo: a 40 settimane di distanza dal termine del trattamento, la percentuale di pazienti senza ricadute è stata del 23% tra coloro che avevano assunto varenciclina e del 9% tra coloro che avevano assunto un placebo. Nel gruppo dei soggetti trattati con bupropione è stata invece del 16%. Nel corso degli studi, vareniclina è stata generalmente ben tollerata, con tassi globali di interruzione del trattamento simili a quelli registrati con placebo. L’interruzione del trattamento a causa di eventi avversi è stata del 15.9% per il Bupropione, del 14.3-11.2% per la Vareniclina e del 9.8% per il placebo. Il farmaco deve essere usato da pazienti motivati a smettere di fumare e che ricevono una consulenza aggiuntiva e di supporto. Il paziente deve innanzitutto stabilire una data per smettere di fumare. Il trattamento con varenciclina deve iniziare 1-2 settimane prima di questa data. Il paziente assume una compressa da 0,5 mg al giorno per 3 giorni, quindi una compressa da 0,5 mg due volte al giorno per altri 4 giorni. Da questo momento e fino alla fine del trattamento (12 settimane) il paziente assume una compressa da 1 mg due volte al giorno. All'inizio del trattamento viene fornita una particolare confezione, comprensiva delle quantità corrette di entrambe le dosi di compresse. Dopo 12 settimane di trattamento, se il paziente ha smesso di fumare, il medico può decidere di continuare il trattamento per un ulteriore ciclo di 12 settimane. Negli studi clinici gli effetti avversi più frequentemente riferiti sono stati nausea, mal di testa, vomito, flatulenza, insonnia e alterazioni del senso del gusto. Il timore di aumentare di peso induce molti pazienti dipendenti da tabacco a desistere dal tentativo di smettere di fumare, e l'aumento ponderale successivo alla sospensione del fumo è una delle maggiori cause di recidiva. Diversamente dal buproprione e dalla maggior parte dei preparati a base di nicotina, la vareniciclina non riduce l'aumento ponderale comunemente osservato dopo la sospensione del fumo. Nei pazienti che hanno smesso di fumare dopo un trattamento di 12 settimane, l'aumento ponderale è stato di circa 2.6kg con placebo, 2.2Kg con vareniciclina e di 1.5Kg con buproprione. La vareniciclina sembra essere moderatamente efficace nell'aumentare la percentuale di cessazione dell'abitudine al fumo. Essa è più efficace de bupropione per questa indicazione, ma non riduce l'aumento ponderale successivo alla sospensione del fumo, come si verifica invece con il buproprione.
