Questo Micro Manuale d’Utilizzo degli Antipsicotici in commercio può essere utile, per formarsi un’idea più precisa, a psicologi, tecnici della riabilitazione psichiatrica, infermieri, medici di medicina generale, pazienti e famigliari.
Gli Antipsicotici (AP), definiti in passato Neurolettici, sono psicofarmaci che, nella moderna medicina, hanno plurimi utilizzi, simili tra loro per molti aspetti, ma anche eterogenei, specialmente nella distinzione tra AP di Prima e di Seconda generazione.
Dr. Paul Janssen
All’inizio del ‘900 venne scoperto che una molecola derivata dall’anilina, la Prometazina, aveva proprietà sedative e antiallergiche. Da questo primissimo esempio di neurolettico venne sintetizzata la Clorpromazina, inizialmente usata come sedativo generale. Fu Henry Laborit che si accorse che la Clorpromazina era in grado di indurre una sorta di indifferenza agli stimoli ambientali alterando, in realtà, poco lo stato di vigilanza. Andando avanti negli studi Delay e Deniker vennero a conoscenza di come questo farmaco riuscisse a migliorare alcuni sintomi dei pazienti affetti da psicosi. La Cloropromazina è stata per molto tempo usata per le sue proprietà antinausea, antivomito, antivertigine, per alcuni tipi di disturbi di somatizzazione e per la cefalea. In seguito del grosso successo commerciale della Clorpromazina, la ricerca di nuovi neurolettici, più o meno potenti, iniziò e nell’arco di alcune decadi si giunse all’individuazione di gran parte delle principali classi di farmaci antipsicotici (circa 20 fenotiazine, simili strutturalmente al loro capostipite, Clorpomazina, e poi tioxanteni, dibenzazepine, butirrofenoni, difenilbutilpiperidine). Il Dr, Paul Janssen, nel 1958, sintetizzo l’Aloperidolo, derivandolo dalla meperidina. Negli ultimi decenni sono stati introdotti sul mercato nuovi antipsicotici, dotati di una affinità a vario spettro per siti dopaminergici e serotonergici, come il risperidone, la clozapina, l’olanzapina e la quetiapina. Questi nuovi antipsicotici genererebbero con frequenza sensibilmente minore effetti collaterali extra-piramidali (EPS) rispetto ai loro predecessori ma sono responsabili di altre collaterali di tipo metabolico.
L’utilizzo più classico dei farmaci Antipsicotici è quello nella Schizofrenia; negli anni molta letteratura è stata prodotta anche per altre indicazioni, alcune supportate dalle evidenze per alcuni specifici AP (Disturbo Bipolare, Disturbo Depressivo Maggiore, Disturbo Psicotico, Demenza), altre molto meno comprovate da trials clinici seri (ad esempio nei Disturbi di Personalità). Vi sono poi altri utilizzi nella pratica clinica relativi alla gestione di condizioni comportamentali problematiche quali l’agitazione psicomotoria nell’abuso di sostanze, il delirium, gli stati di agitazione psicomotoria (post-operatorio, nell’anziano).
La caratteristica che accomuna tutti gli antipsicotici, di prima e di seconda generazione, è la loro capacità di bloccare i neurorecettori per la Dopamina (D1, D2, D3,D4) con particolare attenzione per il D2. Quasi tutti i neurolettici, con modalità diverse l’uo dall’altro, hanno poi la capacità di bloccare molti altri recettori come si vede nell’immagine che segue che raggruppa tutti i possibili recettori su cui agiscono i neurolettici:
(Immagine tratta da http://stahlonline.cambridge.org e tradotta)
Le conseguenze del blocco dei vari tipi di recettori (dopaminergici, serotoninergici, muscarinici, istaminergici ed adrenergici) hanno diverse conseguenze. Eccole riassunte:
- Blocco dei Recettori DOPAMINERGICI: quando l’azione avviene a livello delle due vie mesolimbica e mesocorticale si hanno gli effetti terapeutici sui sintomi psicotici. L’azione sulla via nitro-striatale è responsabile degli EPS, quella sulla via infundibulo-tuberale genera anomalie ormonali come l’innalzamento della prolattina.
- Blocco dei Recettori SEROTONINERGICI: l’azione su questi recettori è presente nei cosiddetti antipsicotici “Atipici” o di “seconda generazione”, ovvero oltre all’azione di blocco D2 abbiamo una più alta azione di blocco sui vari recettori 5HT. Probabilmente è per l’effetto di blocco dei recettori per la serotonina che i nuovi antipsicotici potrebbero essere più efficaci sui sintomi negativi della schizofrenia: il più efficace in questo senso, secondo gli studi, sarebbe la clozapina.
- Blocco dei Recettori MUSCARINICI: il blocco dei recettori colinergici muscarinici danno sia effetti collaterali come costipazione, visione offuscata o stordimento, ma anche effetti buoni come la tendenza a diminuire gli EPS di un antipsicotico.
- Blocco dei Recettori ISTAMINERGICI: generano l’effetto della sedazione, dell’aumento di appetito, aumento di peso, vertigine.
- Blocco dei Recettori ANDRENERGICI: comportano l’ipotensione ortostatica che può continuare all’effetto di sedazione del paziente, le vertigini.
Vi forniamo adesso una breve descrizione dei principali agenti antipsicotici in commercio per dare la possibilità di orientarsi a tutti coloro che non sono specialisti in questo campo:
Aloperidolo (Haldol™, Serenase™): È stato sintetizzato in Belgio nel 1958 da Paul Janssen, è stato e rimane uno dei neurolettici di riferimento negli studi clinici e nella pratica clinica. A dosaggi adeguati (ad esempio 2-8mg/die) è ben tollerato e non produce molti effetti metabolici, al contrario degli antipsicotici atipici, al contrario può produrre più EPS. E’ senza dubbio tra i neurolettici più efficaci nel controllo dei sintomi positivi (allucinazioni, deliri) della schizofrenia. E’ forse il AP con lo spettro di indicazioni da foglietto illustrativo più ampio. Si trova in fiale, in compresse, in gocce e in formulazione depot.
Clotiapina (Entumin™): Simile, come struttura, alla quetiapina (sono ambedue delle dibenzotiazepine). Un tempo era molto utilizzato per sedare rapidamente pazienti in gravi condizione di agitazione psicomotoria in corso sia di schizofrenia che di mania. Ad oggi viene utilizzato molto meno, spesso solo in SPDC poiché la tendenza è di sostituirlo con altro AP nel lungo periodo. Genera EPS. Presente in fiale, gocce e compresse. Il foglietto illustrativo mostra molte indicazioni ufficiali.
Perfenazina (Trilafon™): da molti considerato un neurolettico di riferimento al pari dell’aloperidolo. Molto efficace e sostanzialmente sicuro e ben tollerato: infatti gli studi CATIE e CutLASS, americani ed inglesi, hanno giudicato questo farmaco tanto efficace al pari dei nuovi antipsicotici con, di fatto, gli stessi effetti collaterali. Un tempo molto usato in Italia in formulazione depot, da qualche anno è stato ritirato dal commercio con modalità misteriose (!!). Si ritrova in italia come Trilafon compresse, ed in aggiunta ad un antidepressivi triciclo nel Mutabon.
Flufenazina (Moditen™): per la flufenazina si è assistito ad un discorso simile a quello della perfenazina, ovvero un farmaco molto valido anch’esso tolto, speriamo transitoriamente, dal mercato. Si tratta, a mio parere, di una strategia di mercato che spinga all’utilizzo dei nuovi antipsicotici atipici, molto più costosi. Utilizzato in Italia solo in formulazione depot.
Promazina (Talofen™): un’altro antipsicotico largamente utilizzato in passato, attualmente preferito nelle fasi acute di malattia. E’ particolarmente frequente l’utilizzo della propaggina in ambito geriatrico quando sia necessario contenere fenomeni di agitazione psicomotoria nell’anziano. L’efficacia sui sintomi positivi della schizofrenia viene considerata scarsa.
Clorpromazina (Largactil™, Prozin™): è stato uno dei primi neurolettici sintetizzati ed utilizzati in medicina. E’ ancora oggi largamente utilizzato nel mondo poiché possiede ottima attività antipsicotica, antimaniacale, e permette di controllare rapidamente le sindromi comportamentali. Si ritrova sul mercato in varie formulazioni (gocce, compresse e fiale). Viene considerato un AP a bassa potenza e si utilizza nella schizofrenia sia in acuto che nel cronico. Anche alcune intossicazioni da sostanze stimolanti (amfetamine, cocaina) beneficiano del suo utilizzo. A basso dosaggio è sicuro e ben tollerato.
Risperidone/Paliperidone (Risperdal™, Invega™, Xeplion™): queste due molecole sono state messe insieme poiché si ritiene che agiscano secondo vie molto simili, se non identiche. Di conseguenza presentano un profilo di efficacia e di tollerabilità pressoché identico. Il paliperidone è, infatti, semplicemente il principale metabolica attivo del più vecchio risperidone. Sono ambedue ottimi farmaci per il trattamento della schizofrenia e probabilmente in off label hanno effetti positivi anche sulle condizioni maniacali nel disturbo bipolare, nonostante in Italia non ne sia approvato l’utilizzo (ulteriori studi di conferma sembrano necessari). Sia il risperidone che il paliperidone si trovano in formulazione depot.
Olanzapina (Zyprexa™): farmaco AP di seconda generazione, molto usato poiché efficace nella Schizofrenia e nel Disturbo Bipolare. Presenta collateralità in relazione alla possibilità frequente di sviluppo di Sindrome Metabolica.
Quetiapina (Seroquel™): è uno degli AP di seconda generazione più utilizzato, indicato nella schizofrenia e nel Disturbo Bipolare. Sebbene è stato molto prescritto per gli Stati di Demenza, in Italia non ha questa indicazione e pertanto si utilizza off label. Ben tollerato in generale. Non esiste ne in fiale, ne in formulazione long acting.
Aripiprazolo (Abilify™): il meccanismo d’azione di questa molecola è piuttosto originale rispetto agli altri AP di seconda generazione, dato che agisce come un agonista parziale sul recettore D2. Si usa per il trattamento della schizofrenia, del Disturbo Bipolare, e in off label, come terapia aggiuntiva nella Depressione Maggiore. E’ senza dubbio un farmaco dal profilo innovativo ed è presente sul mercato in compresse, fiale e long acting. Mostra un profilo di collateralità, per lo meno sulla carta, particolarmente buono.
Clozapina (Leponex™): è stata il primo antipsicotico atipico ad essere sviluppato ed è forse il più efficace farmaco antipsicotico che la psichiatria possiede. Agisce, come prima indicazione, nella schizofrenia resistente. In realtà ha ottima efficacia anche nelle forme schizofreniche a prevalenti sintomi negativi (ritiro, abulia, etc).Molti studi ne indicano l’utilità anche in altre patologie tra le quali il Disturbo Bipolare. Il principale problema della clozapina è un suo effetto collaterale, in realtà non molto frequente ma potenzialmente mortale, che è la agranulocitosi in soggetti predisposti geneticamente. In Italia la legge richiede valutazioni ematologiche costanti (emocromo con formula leucocitaria) ogni settimana, all’inizio, per 18 settimane, ed in seguito mensili. Una curiosità: l’attrice Carrie Mathison, nella serie televisiva Homeland – Caccia alla spia (2011), assumerebbe di nascosto la clozapina poiché soffrirebbe di disturbo bipolare (quindi un uso off label!!!).
Asenapina (Sycrest™): al riguardo di questo farmaco si consiglia di leggere un mio precedente articolo del blog.
Zuclopentixolo (Clopixol™): farmaco non molto usato in Italia allo stato attuale, presente in formulazione depot.
Ziprasidone (Zeldox™): approvato per l’utilizzo sia in schizofrenia che nel disturbo bipolare negli USA. Ha ricevuto un warning in relazione al rischio di aumentare la mortalità quando usato nell’anziano negli stati di demenza. Un farmaco, allo stato attuale, poco usato in Italia anche in relazione al fatto che richiede la concomitante assunzione di cibo perché sia efficace.
Precauzioni nell’utilizzo ed Effetti collaterali:
Molti effetti collaterali (non tutti) sono dipendenti dalla dose per cui il criterio e di fare uso del minimo dosaggio terapeutico. Inoltre tutti gli antipsicotici richiedono, prima dell’utilizzo e in itinere, del monitoraggio della funzionalità cardiaca, in particolare della valutazione del QTc, poiché i farmaci AP hanno la tendenza ad aumentare tale intervallo con conseguenze anche molto gravi sulla salute del paziente (Arresto cardiaco per Torsione di Punta). Il monitoraggio dell’ECG è previsto per delibera ministeriale prima dell’inizio di ogni terapia neurolettica.
Ne lungo periodo gli effetti collaterali da gestire sono essenzialmente di due tipi: (1) EPS, ovvero effetti di tipo extrapiramidale (2) Sindrome Metabolica. In questo senso non tutti i neurolettici sono uguali ma, in generale, sembra che gli AP di prima generazione siano più propensi a far sviluppare EPS mentre quelli di seconda gli effetti metabolici. Alcune molecole generano ambedue le collaterali a seconda del dosaggio. Tutti gli antipsicotici possono abbassare la soglia convulsivante.
Eccovi un video molto interessante che illustra i principali effetti collaterali degli antipsicotici (in Inglese):
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Di seguito ho pensato utile riportare un breve riassunto grafico della potenza di blocco dei vari recettori per dare un’idea delle differenze tra alcuni antipsicotici di prima e seconda generazione:
Infine vi riporto un’altro riassunto sia delle conseguenze del blocco dei vari tipi di recettori, sia delle conseguenze, sempre in relazione ai vari recettori, della rapida sospensione del farmaco (cosa da evitare sempre!):
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