Il Disturbo Bipolare è una condizione di disabilità psichica che potenzialmente può durare tutta la vita: di seguito trovate un riassunto tratto in prevalenza dalle linee guida del NICE inglesi e dell’APA americane per il trattamento di questa condizione psicopatologica.

La mia opinione è che le linee guida del NICE e dell’APA  siano il miglior riferimento di terapia per la psichiatria dato che sono completamente basate sull’evidenza scientifica e sono rivolte a fornire indicazioni pratiche e chiare allo psichiatra. Inoltre possono essere facilmente recepite e comprese da più figure professionali, nonché da pazienti e famigliari. Altre linee guida sono state anche usate come integrazione (CANMAT, APA, RANZCP).

Il Disturbo Bipolare

Il Disturbo Bipolare, che insorge mediamente tra i 15 ed i 19 anni, è un disturbo mentale caratterizzato dall’alternanza di periodi di Mania, ovvero di umore elevato, euforico o iritabile, di Ipomania (sintomi attenuati di euforia) ad altri periodi di Umore Depresso.

E’ spesso associato ad altri disturbi psichiatrici come Disturbi d’Ansia (generalizzata o panico), Disturbi di Personalità o ADHD (“Sindrome da deficit d’attenzione ed iperattività”) Spesso il Disturbo Bipolare viene diagnosticato nel contesto di un abuso di sostanze (alcool, droghe). La prevalenza lifetime nella popolazione del Disturbo Bipolare tipo I (alternanza di mania e depressione) è dell’1%, del Disturbo Bipolare tipo II (alternanza di ipomania e depressione) e dello 0,4%.

E’ da sottolineare il fatto che circa il 25% delle persone affette da Disturbo Bipolare non hanno mai chiesto aiuto specialistico nella loro vita.

Le persone affette da questo disturbo mentale sono a più alto rischio di suicidio, specialmente nei momenti di passaggio da e verso le fasi depressive.

Lo scopo del trattamento è di attenuare le cause di mortalità (suicidio, attività rischiose, aumento della mortalità per uso di sostanze), aumentare la qualità di vita del paziente e dei famigliari e/o dei care givers, aumentare il tasso di occupazione lavorativa, migliorare l’esperienza di frequentazione ed utilizzo dei Servizi di Salute Mentale.

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Le linee guida del NICE inglese

La terapia psicofarmacologica del Disturbo Bipolare continua ad essere basata sull’utilizzo del Litio e/o dell’Ac. Valproico.

Le evidenze scientifiche indicano una sostanziale equivalenza dell’efficacia e della sicurezza dei due trattamenti con alcune differenze rispetto alle fasi di malattia durante le quali viene iniziata la cura. Rispetto al Litio viene chiaramente indicata la necessità del mantenimento di livelli plasmatici compresi tra i 0,6 mmol/litro (inferiore: inefficacia clinica) e 0,8 mmil/litro (superiore: rischio di tossicità).

Nel caso del Ac. Valproico, non c’è corrispondenza così netta tra dosaggio ematico ed efficacia clinica, anche se il controllo va eseguito, ma viene rimarcato l’alto rischio di malformazioni fetali quando assunto in donne in età fertile.

Ad oggi vi sono buone evidenze scientifiche relative all’utilizzo di farmaci antipsicotici, in modo speciale di seconda generazione (maggiori evidenze sono presenti rispetto all’utilizzo di olanzapina o risperidone), in particolare modo nelle fasi euforiche e/o miste. Nelle fasi miste o maniacali gravi l’Ac. Valproico viene consigliato maggiormente rispetto al Litio.

L’uso degli antipsicotici viene anche segnalato non solo in relazione al controllo delle fasi di agitazione psicomotoria nelle fasi maniacali ma anche in associazione ad antidepressivi SSRI per il trattamento delle fasi depressive (ad esempio quetiapina o olanzapina con fluoxetina) in alternativa alla Lamotrigina.

Per favorire il sonno o controllare i sintomi d’ansia e/o di agitazione psicomotoria viene consigliato l’utilizzo a breve termine delle benzodiazepine come il clonazepam od il lorazepam.

Un commento necessario è la necessità di valutare, prima di impostare polifarmacoterapie, la presenza di una adeguata aderenza alle cure da parte del paziente.

Parallelamente all’intervento psicofarmacologico, viene anche sottolineata l’importanza di un intervento Psicoterapico. Le indicazioni delle Linee Guida della NICE parlano di Psicoterapia cognitivo-comportamentale ed Interpersonale, singolarmente con il paziente, di coppia o di gruppo rivolta ad una psicoeducazione che permetta al soggetto ammalato ed ai suoi care givers una migliore conoscenza e gestione dei sintomi e delle terapie in corso. Questo genere di approccio migliora notevolmente l’aderenza alle cure e quindi anche la prognosi.

Quello che avete appena letto è un breve riassunto delle linee guida del trattamento del disturbo bipolare basato prevalentemente su quanto si può leggere sul sito del NICE inglese.

Alcune integrazioni, rispetto alle alle linee guida relative alle terapie psicofarmacologiche possono essere fatte usando altre linee guida come le CANMAT, le APA e RANZCP (il Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists ha prodotto un documento competo e molto pratico al riguardo).

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La line guida dell’APA relative al trattamento del Disturbo Bipolare

Secondo l’American Psychiatry Association (APA) ci sono 4 diverse indicazioni di base in relazione a 4 diversi stadi della malattia:

  1. Stato di Mania acuta o stato “Misto”: in questo caso c’è l’indicazione ad utilizzare il Litio o l’Ac. Valproico insieme ad un antipsicotico di seconda generazione. Di fronte a forme non gravi o attenuate, potrebbe essere sufficiente solo uno stabilizzatore dell’umore o l’olanzapina. In presenza di considioni “miste” l’ac. valproico potrebbe essere preferibile al litio. L’aggiunta a breve termine di benzodiazepine è anche consigliata.
  2. Condizione di Depressione acuta bipolare: Viene consigliato il Litio da solo o, per situazioni particolarmente gravi, il Litio in combinazione con un antidepressivo o, in alternativa, la Lamotrigina. La monoterapia con solo un antidepressivo non è consigliata. La terapia cognitivo-comportamentale o la psicoterapia interpersonale sono consigliate in associazione. Viene consigliato di tenere in considerazione la ECT (il cosiddetto Elettroshock) per i pazienti resistenti al trattamento o con forte rischio suicidario. Si sconsiglia l’utilizzo di antidepressivi triciclici. In caso di sintomi psicotici si consiglia l’aggiunta di un antipsicotico di seconda generazione.
  3. Disturbo Bipolare a Cicli rapidi: viene sempre consigliata l’utilizzo di Litio o ac. Valproico, in alternativa la Lamotrigina. Per casi gravi si può pensare ad un’associazione di due stabilizzatori. Valutare sempre la presenza di utilizzo di sostanze come alcool o droghe.
  4. Terapia di Mantenimento nel Disturbo Bipolare: Utilizzare Litio, Ac. Valproico, (possibili alternative Carbamazepina o Lamotrigina) in monoterapia. L’associazione con antipsicotici dovrebbe essere discontinuata, se possibile, dopo un periodo di adeguata stabilizzazione. La terapia a lungo termine con solo antipsicotici non ha nette evidenze.

Si ribadisce che lo scopo è quello di portare alla conoscenza di personale sanitario non specializzato, di altri operatori della Salute Mentale, di pazienti e di famigliari un estremo riassunto di un argomento che presenta una notevole complessità e che può essere approfondito seguendo le indicazioni in bibliografia di seguito riportate.

Bibliografia:

  1. https://www.nice.org.uk/guidance/qs95
  2. http://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/bipolar.pdf
  3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3219517/
  4. https://www.bap.org.uk/pdfs/Bipolar_guidelines.pdf
  5. http://canmat.org/resources/CANMAT%20Bipolar%20Disorder%20Guidelines%20-2013%20Update.pdf

 

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Mi chiamo Valerio Rosso e sono un medico, psichiatra e psicoterapeuta ad orientamento psicoanalitico. Alcune persone mi conoscono anche come blogger o come musicista (…cercatemi su iTunes). La mia vita ruota attorno a molte cose: le neuroscienze, la psicoanalisi, la pedagogia ed il tema della formazione dell’Uomo, ma anche la musica ed il motociclismo nel mio tempo libero.
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