La Ketamina può essere considerata una candidata di prima linea per la sedazione del paziente in agitazione psicomotoria nel setting della Medicina di Emergenza, della Psichiatria Territoriale o del lavoro pre ospedaliero svolto dal 118?

Non solo gli Psichiatri ma anche i Medici di Emergenza incontrano regolarmente pazienti agitati nel setting del Pronto Soccorso o del lavoro pre ospedaliero del 118. Le cause di agitazione Psicomotoria sono numerose, e variano dalla psicosi per intossicazione, agli stati confuzionali, alla mania, alla psicosi Schizofrenica.

Anche se gli interventi di “Verbal de-escalation” (contenimento mediante il colloquio) sono consigliati come trattamento di prima linea, in alcuni casi questo può essere inefficace e la somministrazione di farmaci può divenire necessaria per evitare che questi pazienti risultino pericolosi per loro stessi o gli altri. Tuttavia, molti di questi farmaci agiscono piuttosto lentamente, richiedono dosaggi non standardizzati, e spesso necessitano di essere combinati con ulteriori farmaci per calmare il paziente.

La ketamina è un agente farmacologico dissociativo che agisce attraverso l’antagonismo dei recettori per il  Glutammato N-metil-D-aspartato, che provoca uno stato di trance con conseguente analgesia e amnesia. E’ già di fatto molto utilizzato utilizzato nella Medicina di Emergenza e nel 118 per la sedazione in generale, nel dolore e nell’intubazione, ma è stato recentemente proposto anche come trattamento per l’agitazione psicomotoria. La cosiddetta “anestesia dissociativa” si verifica in 1-2 minuti per via endovenosa e in circa 3 minuti quando la somministrazione avviene per via intramuscolare.

meme-aeroplano

In particolare, la Ketamina è stata proposta come alternativa al tradizionale trattamento antipsicotico per il trattamento di gravi di agitazione acuta. L’American College of Physicians descrive i vantaggi di ketamina come farmaco a rapida insorgenza d’azione nei pazienti agitati e violenti, con un basso tasso di effetti collaterali. La rapida efficacia della Ketamina, in 5 minuti, è assolutamente paragonabile ad Aloperidolo e Droperidolo, e l’effetto sedativo può durare per almeno 20 minuti. Ovviamente la maggior parte della letteratura si concentra sugli usi tradizionali della Ketamina per la sedazione procedurale che coinvolge soprattutto i bambini o i soggetti candidati per l’intubazione. Poca ricerca è stata prodotta sul suo utilizzo per il trattamento dell’Agitazione Psicomotoria.

Diversi case report hanno documentato la potenziale utilità della Ketamina in agitazione grave ed i vantaggi presunti di questo farmaco comprendono:

  • rapida insorgenza di azione
  • la conservazione dei riflessi delle vie aeree
  • la capacità di somministrazione sia i.m. o endovenosa, che può esso stesso essere particolarmente utile se i.v. accesso non è facilmente ottenibile
  • sedazione è spesso raggiunto in modo affidabile con una dose
  • emivita di ketamina relativamente corta, con una migliore gestione delle varie fasi dei pazienti agitati
  • nessuna influenza sul tratto QTc

La Ketamina ha un’ottima tollerabilità generale nel bambino, nell’adulto e nell’anziano. Inoltre non influenza per nulla il QTc non inducendo Torsione di Punta, rischio presente con i neurolettici. Nonostante ciò va segnalato che la Ketamina può peggiorare la tachicardia e l’ipertensione nei pazienti e, raramente, può generare una depressione respiratoria lieve a dosaggi elevati, con drive respiratorio depresso nel 15-22% dei pazienti. Viene descritto un particolare fenomeno di marcata Disforia una volta cessato l’effetto sedativo, che può essere evitato con una pre medicazione con benzodiazepine (ad es. Midazolam). Dalla letteratura si evince la controindicazione all’utilizzo della Ketamina nella sedazione del paziente Schizofrenico per la possibilità di un peggioramento dei sintomi psicotici positivi. E’ necessario, infine, rimarcare che la Ketamina è solo un sintomatico e che non elimina l’eventuale causa che ha generato l’agitazione psicomotoria, ad esempio mania, intossicazione, caratterialità o psicosi.

 

Bibliografia:

  1. Wilson MP, Sloane C. Chemical restraints, physical restraints, and other demonstrations of force. In: Jesus J, Rosen P, Adams J, Derse A, Wolfe R, Grossman S, eds. Ethical problems in emergency medicine: a discussion-based review. Oxford, UK: Wiley-Blackwell; 2012:139–48.
  2. Vilke GM, Wilson MP. Agitation: what every emergency physician should know. Emerg Med Rep 2009;30:233–44.
  3. Wilson MP, Vilke GM. Why all the yelling and screaming? Dealing with agitation in the ED setting. Albert Einstein cyber-rounds, 2013. Available at: http://www.cyberounds.com/cmecontent/art510.html. Accessed March 8, 2015.
  4. Zeller SL, Holloman GH, Wilson MP. Management of agitation. Emergency psychiatry and violence. In: Tasman A, Lieberman JA, Kay J, First MB, Riba MB, eds. Psychiatry. 4th edn. Oxford, UK: Wiley Publishing; 2014.
  5. Zeller SL, Wilson MP. Acute treatment of agitation in schizophrenia. Invited review. Drug Discov Today Ther Strateg 2011;8:25–9.
  6. Campillo A, Castillo E, Vilke GM, Hopper A, Ryan V, Wilson MP. First generation antipsychotics are still preferred in the emergency department but are often not administered with adjunctive medications. Submitted.
  7. Macdonald KS, Wilson MP, Minassian A, et al. A naturalistic study of intramuscular haloperidol versus intramuscular olanzapine for the management of acute agitation. J Clin Psychopharm 2012;32:317–22.
  8. MacDonald KS, Wilson MP, Minassian A, et al. A retrospective analysis of intramuscular haloperidol and olanzapine in the treatment of agitation in drug and alcohol-using patients. Gen Hosp Psychiatry 2010;32:443–5.
  9. Wilson MP, Brennan JJ, Modesti L, et al. Lengths of stay for involuntarily held psychiatric patients in the emergency department are affected both by patient characteristics and medication use. Am J Emerg Med 2015 Jan 20; http://dx.doi.org/10.1016/j.ajem.2015.01.017. [Epub ahead of print].
  10. Wilson MP, Pepper D, Currier GW, Holloman GH, Feifel D. The psychopharmacology of agitation: consensus statement of the American Association for Emergency Psychiatry Project BETA Psychopharmacology Workgroup. West J Emerg Med 2012;13:26–34.
  11. Wilson MP, Zeller SL. Reconsidering psychiatry in the emergency department. J Emerg Med 2012;43:771–2.
  12. Richmond JS, Berlin JS, Fishkind A, et al. Verbal de-escalation of the agitated patient: consensus statement of the American Association for Emergency Psychiatry Project BETA De-escalation Workgroup. West J Emerg Med 2012;13:17–25.
  13. Roberts JR, Geeting GK. Intramuscular ketamine for the rapid tranquilization o the uncontrollable, violent, and dangerous adult patient. J Trauma 2001;51:1008–10.
  14. Wolff K, Winstock AR. Ketamine: from medicine to misuse. CNS Drugs 2006;20:199–218.
  15. Sih K, Campbell SG, Tallon JM, Magee K, Zed PJ. Ketamine in adult emergency medicine: controversies and recent advances. Ann Pharmacother 2011;45:1525–34.
  16. Vilke GM, Bozeman WP, Dawes DM, Demers G, Wilson MP. Excited delirium syndrome (ExDS): treatment options and considerations. J Forensic Leg Med 2012;19:117–21.
  17. Wilson MP, Vilke GM. The patient with excited delirium in the emergency department. In: Zun LS, Chepenik LG, Mallory MNS, eds. Behavioral emergencies: a handbook for emergency physicians. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2013:125–31.
  18. ACEP Excited Delirium Task Force. American College of Emergency Physicians White Paper Report on Excited Delirium Syndrome. Report to the Council and Board of Directors on Excited Delirium at the Direction of Amended Resolution 21(08). Dallas, TX: ACEP; 2009.
  19. White PF, Way WL, Trevor AJ. Ketamine—its pharmacology and therapeutic uses. Anesthesiology 1982;56:119–36.
  20. Thomas H. Droperidol versus haloperidol for chemical restraint of agitated and combative patients. Ann Emerg Med 1992;21:407–13.
  21. Burnett AM, Salzman JG, Griffith KR, Kroeger B, Frascone RJ. The emergency department experience with prehospital ketamine: a case series of 13 patients. Prehosp Emerg Care 2012;16:553–9.
  22. Green SM, Roback MG, Krauss B, et al. Predictors of airway and respiratory adverse events with ketamine sedation in the emergency department: an individual-patient data meta-analysis of 8,282 children. Ann Emerg Med 2009;54:158–68.
  23. Bergman SA. Ketamine: review of its pharmacology and its use in pediatric anesthesia. Anesth Prog 1999;46:10–20.
  24. Sherwin TS, Green SM, Kahn A, Chapman DS, Dannenber B. Does adjunctive midazolam reduce recovery agitation after ketamine sedation for pediatric procedures? A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Emerg Med 2000;35:229–38.
  25. Nordstrom K, Zun LS, Wilson MP, et al. Medical evaluation and triage of the agitated patient: consensus statement of the American Association for Emergency Psychiatry Project BETA Medical Evaluation Workgroup. West J Emerg Med 2012;13:3–10.
  26. Wilson MP, Chen N, Vilke GM, Castillo EM, MacDonald KS, Minassian A. Olanzapine in emergency department patients: differential effects on oxygenation in patients with alcohol intoxication. Am J Emerg Med 2012;30:1196–201.
  27. Wilson MP, MacDonald KS, Vilke GM, Feifel D. A comparison of the safety of olanzapine and haloperidol in combination with benzodiazepines in emergency department patients with acute agitation. J Emerg Med 2012;43:790–7.
  28. Wilson MP, MacDonald KS, Vilke GM, Feifel D. Potential complications of combining intramuscular olanzapine with benzodiazepines in agitated emergency department patients. J Emerg Med 2012;43:889–96.
  29. Wilson MP, MacDonald KS, Vilke GM, Feifel D. Intramuscular ziprasidone in the emergency setting: Influence of alcohol and benzodiazepines. J Emerg Med 2013;45:901–8.
  30. Le Cong M, Gynther B, Hunter E, Schuller P. Ketamine sedation for patients with acute agitation and psychiatric illness requiring aero-medical retrieval. Emerg Med J 2012;29:335–7.
  31. Svenson JE, Abernathy MK. Ketamine for prehospital use: new look at an old drug. Am J Emerg Med 2007;25:977–80.
  32. Lahti AC, Koffel B, LaPorte D, Tamminga CA. Subanesthetic doses of ketamine stimulate psychosis in schizophrenia. Neuropsychopharmacology 1995;13:9–19.

 

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

The following two tabs change content below.
Mi chiamo Valerio Rosso e sono un medico, psichiatra e psicoterapeuta ad orientamento psicoanalitico. Alcune persone mi conoscono anche come blogger o come musicista (…cercatemi su iTunes). La mia vita ruota attorno a molte cose: le neuroscienze, la psicoanalisi, la pedagogia ed il tema della formazione dell’Uomo, ma anche la musica ed il motociclismo nel mio tempo libero.
Share This
error: Contenuto Protetto !!