La Ketamina per la Sedazione del Paziente in Agitazione Psicomotoria

La Ketamina può essere considerata una candidata di prima linea per la sedazione del paziente in agitazione psicomotoria nel setting della Medicina di Emergenza, della Psichiatria Territoriale o del lavoro pre ospedaliero svolto dal 118?

Non solo gli Psichiatri ma anche i Medici di Emergenza incontrano regolarmente pazienti agitati nel setting del Pronto Soccorso o del lavoro pre ospedaliero del 118. Le cause di agitazione Psicomotoria sono numerose, e variano dalla psicosi per intossicazione, agli stati confuzionali, alla mania, alla psicosi Schizofrenica.

Anche se gli interventi di “Verbal de-escalation” (contenimento mediante il colloquio) sono consigliati come trattamento di prima linea, in alcuni casi questo può essere inefficace e la somministrazione di farmaci può divenire necessaria per evitare che questi pazienti risultino pericolosi per loro stessi o gli altri. Tuttavia, molti di questi farmaci agiscono piuttosto lentamente, richiedono dosaggi non standardizzati, e spesso necessitano di essere combinati con ulteriori farmaci per calmare il paziente.

La ketamina è un agente farmacologico dissociativo che agisce attraverso l’antagonismo dei recettori per il  Glutammato N-metil-D-aspartato, che provoca uno stato di trance con conseguente analgesia e amnesia. E’ già di fatto molto utilizzato utilizzato nella Medicina di Emergenza e nel 118 per la sedazione in generale, nel dolore e nell’intubazione, ma è stato recentemente proposto anche come trattamento per l’agitazione psicomotoria. La cosiddetta “anestesia dissociativa” si verifica in 1-2 minuti per via endovenosa e in circa 3 minuti quando la somministrazione avviene per via intramuscolare.

In particolare, la Ketamina è stata proposta come alternativa al tradizionale trattamento antipsicotico per il trattamento di gravi di agitazione acuta. L’American College of Physicians descrive i vantaggi di ketamina come farmaco a rapida insorgenza d’azione nei pazienti agitati e violenti, con un basso tasso di effetti collaterali. La rapida efficacia della Ketamina, in 5 minuti, è assolutamente paragonabile ad Aloperidolo e Droperidolo, e l’effetto sedativo può durare per almeno 20 minuti. Ovviamente la maggior parte della letteratura si concentra sugli usi tradizionali della Ketamina per la sedazione procedurale che coinvolge soprattutto i bambini o i soggetti candidati per l’intubazione. Poca ricerca è stata prodotta sul suo utilizzo per il trattamento dell’Agitazione Psicomotoria.

Diversi case report hanno documentato la potenziale utilità della Ketamina in agitazione grave ed i vantaggi presunti di questo farmaco comprendono:

• rapida insorgenza di azione
• la conservazione dei riflessi delle vie aeree
• la capacità di somministrazione sia i.m. o endovenosa, che può esso stesso essere particolarmente utile se i.v. accesso non è facilmente ottenibile
• sedazione è spesso raggiunto in modo affidabile con una dose
• emivita di ketamina relativamente corta, con una migliore gestione delle varie fasi dei pazienti agitati
• nessuna influenza sul tratto QTc

La Ketamina ha un’ottima tollerabilità generale nel bambino, nell’adulto e nell’anziano. Inoltre non influenza per nulla il QTc non inducendo Torsione di Punta, rischio presente con i neurolettici. Nonostante ciò va segnalato che la Ketamina può peggiorare la tachicardia e l’ipertensione nei pazienti e, raramente, può generare una depressione respiratoria lieve a dosaggi elevati, con drive respiratorio depresso nel 15-22% dei pazienti. Viene descritto un particolare fenomeno di marcata Disforia una volta cessato l’effetto sedativo, che può essere evitato con una pre medicazione con benzodiazepine (ad es. Midazolam). Dalla letteratura si evince la controindicazione all’utilizzo della Ketamina nella sedazione del paziente Schizofrenico per la possibilità di un peggioramento dei sintomi psicotici positivi. E’ necessario, infine, rimarcare che la Ketamina è solo un sintomatico e che non elimina l’eventuale causa che ha generato l’agitazione psicomotoria, ad esempio mania, intossicazione, caratterialità o psicosi.

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Valerio Rosso

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