Il Disturbo Bipolare nel sesso femminile: specificità cliniche e di terapia

Donne e Disturbo Bipolare

Una certa mole di studi e di ricerche confermano il riscontro di differenze significative legate al sesso nelle manifestazioni cliniche, nel decorso e nella risposta ai trattamenti di pazienti bipolari femmine.

La Depressione Monopolare è significativamente più frequente nel sesso femminile che in quello maschile; al contrario il rapporto tra i sessi nei pazienti bipolari è uguale (1). Sebbene uomini e donne abbiano le stesse probabilità di soffrire di Disturbo Bipolare, il decorso della malattia tende a differire in base al sesso.In particolare i dati più netti che emergono dalla letteratura sono:

• Tendenza delle Donne a sviluppare la cosiddetta bipolarità “A Cicli Rapidi“, ovvero con alternanza più veloce di fasi depressive ed euforiche (o subeuforiche)
• Tendenza all’interazione tra bipolarità e Sindrome premestruale
• Tendenza a sviluppare forme di Disturbo Bipolare con prevalenti fasi depressive o stati misti (fasi nelle quali si miscelano irritabilità, tono dell’umore depresso ed agitazione psicomotoria)
• Le donne più frequentemente degli uomini possono manifestare la patologia in età avanzata , dopo i 45 anni.

Di queste 4 caratteristiche che differenziano maschi e femmine nelle manifestazioni del Disturbo Bipolare, quella meglio documentata è la tendenza alo sviluppo di una malattia “A Cicli Rapidi” (2).

Effetti del Ciclo Riproduttivo femminile sul decorso del Disturbo Bipolare

Le notizie che presentano dei buoni livelli di evidenza scientifica non sono moltissime. Un primo dato importante è che molte donne non manifestano esordi depressivi prima della pubertà (3); meno noto è se il rapporto tra episodi depressivi e maniacali cambia al raggiungimento della pubertà. In letteratura vi sono prove più certe che confermano come la ricaduta della bipolarità in fase psicotica sia molto correlabile alle fasi del ciclo mestruale, in particolare fase mestruale e premestruale (4, 5). Altri studi affermano che il 60% delle donne bipolari accusano gravi tensioni emotive in fase premestruale.

Uno dei dati più assodati, rispetto al rapporto tra bipolarità e sesso femminile, è la maggior probabilità di sviluppare episodi affettivi post-partum rispetto alla popolazione femminile generale. In quest’ottica uno degli studi storici più robusti fu quello di Kendell et al. (6), che ha esaminato l’epidemiologia delle psicosi delle puerpere confrontando cartella ostetrica e psichiatrica.

Solo due gruppi di Autori hanno commentato possibili effetti della Menopausa sul Disturbo Bipolare ed i loro risultati sono stati contraddittori. Kukopulos et al. (7) hanno affermato che circa un terzo delle donne bipolari nel loro gruppo di studio è diventato Ciclotimico durante la menopausa. Al contrario Wehr et al. (8) non hanno riscontrato effetti della menopausa sul decorso clinico della malattia.

Considerazioni sulla Terapia delle Donne affette da Disturbo Bipolare

Nel trattamento delle donne bipolari due assi endocrini sono particolarmente rilevanti: quello ipotalamo-iposifi-gonadi (HPG) e quello ipotalamo-ipofisi-tiroide (HPT). Nei confronti dell’asse HPG si sono sollevate questioni a proposito delle implicazioni sullo stato riproduttivo di una donna (cioè gravidanza, fase del ciclo mestruale, menopausa) durante il trattamento, così come sugli effetti della cura sull’asse HPG della donna.

Considerato il numero di ricerche indicanti come il litio possa aumentare il tasso di anomalie congenite, una considerevole attenzione è stata diretta alla cura della donna bipolare durante la gravidanza.

Le prime stime basate su ricerche hanno indicato come il trattamento con litio durante la gravidanza aumentasse marcatamente la probabilità dell’anomalia di Ebstein nel bambino. Questo, considerato l’alto tasso di episodi post partum nelle donne bipolari, ha lasciato il personale clinico in una situazione definita da Cohen e Heller come “tra un masso teratologico e una posizione clinica scomoda”.

Il dilemma clinico è stato ulteriormente complicato dal fatto che la Carbamazepina e l’acido valproico, gli altri due farmaci comunemente prescritti come stabilizzatori dell’umore, hanno effetti teratogeni. Tuttavia, alcune ricerche hanno rivelato come il rischio di anomalie congenite nella prole di donne curate con litio, sebbene maggiore in confronto a quello di donne non
in terapia, sia presente ma probabilmente più basso di quanto riportato in studi del passato. Specificatamente, Cohen et al. stimano che il rischio di gravi anomalie congenite nei
bambini di donne curate con litio all’inizio della gravidanza sia del 4-12%, confrontabile con il 2-4% della prole di donne non in terapia con litio.

Sulla base di questi dati viene suggerito di minimizzare l’utilizzo del litio durante la gravidanza (specialmente agli inizi) e vengono descritte tecniche per ridurre il rischio teratogeno in quelle donne il cui trattamento non può essere sospeso. Fatta eccezione per la gravidanza, poca attenzione è stata dedicata alle implicazioni dello stato riproduttivo femminile di una donna bipolare rispetto al suo trattamento.

Tuttavia, svariati Autori hanno riportato casi di donne i cui livelli plasmatici di litio variavano sistematicamente durante il ciclo mestruale. Sebbene vi sia un certo numero di effetti del ciclo mestruale (ad esempio alterazione della motilità gastrica o ritenzione idrica) che possono alterare il livello di litio o di altri farmaci nel sangue, l’unico studio sistematico del problema (9) non ha rivelato che la fase del ciclo mestruale o gli anticoncezionali orali abbiano effetto sui livelli di litio nelle donne non malate a cui sia stata somministrata una dose test del farmaco. Tuttavia, uno studio simile non è stato condotto su donne affette da malattia bipolare o unipolare. Quindi non è chiaro se, e in quale misura, la fase del ciclo mestruale di una paziente influisca sul dosaggio ottimale di litio.

Per le donne bipolari facenti uso di contraccettivi orali e Carbamazepina è importante notare l’interazione fra questi due farmaci. Nello specifico, la Carbamazepina aumenta i livelli di clearance ormonale, cosicché le donne che assumono il farmaco necessitano di un dosaggio maggiore di contraccettivi orali per ottenere una protezione adeguata. Oltre a questa osservazione, tuttavia, gli effetti di estrogeni o progesterone esogeni sul decorso della malattia bipolare rimangano non approfonditi. Questo problema è rilevante in almeno 3 situazioni cllniche:

1. la donna bipolare in stato di premenopausa che assuma contraccettivi orali
2. la donna bipolare in premenopausa che assuma una terapia ormonale sostitutiva
3. la donna bipolare resistente al trattamento per la quale gli sferoidi esogeni sono considerati come una possibile cura

Sebbene l’ultima situazione sia probabilmente la meno comune, è l’unica che ha ricevuto una qualche attenzione della letteratura. Nello specifico, diversi gruppi di ricercatori hanno riportato casi in cui la manipolazione farmacologia dell’asse HPG è sembrata avere effetti stabilizzanti sull’umore nelle donne bipolari, in premenopausa, il cui umore variava con il ciclo mestruale. In questi casi, il trattamento includeva steroidi esogeni e/o clomifene citrato.

Chouinard et al. hanno studiato due pazienti, una donna che aveva subito menopausa chirurgica e una donna di 49 anni in stato riproduttivo non specificato, i cui disturbi bipolari refrattari al trattamento, rispondevano a una combinazione di estrogeni e progesterone. In contrasto con questi casi, nei quali l’aggiunta di steroidi esogeni sembra stabilizzare l’umore, Oppenheim ha descritto una donna di 72 anni affetta da depressione resistente al trattamento che ha sviluppato un decorso bipolare a ciclo rapido quando curata con alte dosi di estrogeni coniugati (fino a 4,375 mg/die).

Pertanto, alcuni dubbi permangono: se il trattamento con estrogeni e/o progesterone possa aver effetto sul decorso della malattia di una donna bipolare, se un particolare sottogruppo di donne sia particolarmente sensibile a tali effetti e se gli effetti siano dipendenti dal dosaggio. Dato che le donne bipolari sono normalmente in terapia o per mezzo di contraccettivi orali o con terapia ormonale sostitutiva, persino i dati sul pre-trattamento e post-trattamento basati su un largo campione di donne contribuirebbero signifìcativamente alla nostra conoscenza di base.

Volete approfondire il tema del disturbo bipolare? Vi consiglio Il disturbo bipolare. Una guida per la sopravvivenza, un piccolo manuale di grande valore!

Per avere informazioni precise sul Disturbo Bipolare in generale, vi consiglio di guardare questo video tratto dal mio Canale YouTube, nel quale potrete scoprire le manifestazioni cliniche, il decorso e la terapia:

Bibliografia:

1. Robins LN, Helzer JE, Weissman MM, Orvaschel H, Gruenberg E, Burke JD Jr, Regler DA Lifetime prevalence of specific psychiatric disorders in three sites Arch Gen Psychiatry 1984; 41:949-958
2. Coryel W, Endicott J, Keller M Rapid cycling affective disorder: demographics, diagnosis, family history, and course Arch Gen Psychiatry 1992; 49:126-131
3. Kessler RC, McGonagle KA, Swartz M, Blazer DG, Nelson CB Sex and Depression in the National Comorbidity Survey: lifetime prevalence, chronicity and recurrence J Affect Disord 1993; 29:85-96
4. Endo M, Daiguji M, Asano Y, Yamashita I, Takahashi S Periodic psychosis recurring in association with the menstrual cycle J Clin Psychiatry 1978; 39:456-461
5. Brockington IF, Kelly A, Hall P, Deakin W Premestrual relapse of puerperal psychosis J Affect Disord 1988; 14:287-292
6. Kendell RE, Chalmers JC, Platz C, Epidemiology of Puerperal Psychosis Br J Psychiatry 1987; 150:662-673
7. Kukopulos A, Reginaldi D, Laddomada G, Floris G, Serra G, Tondo L Course of the manic-depressive cycle and changes caused by treatment. Pharmakopsychiatr Neuropsychopharmakol 1980; 13:156-167
8. Wehr TA, Sack DA, Rosenthal NE, Cowdry RW, Rapid cycling affective disorder: contributing factors and treatment responses in 51 patients Am J Psychiatry 1988; 145:179-184
9. Chamberlain S, Hahn PM, Casson P, Reid RL Effect of menstrual cycle phase and oral contraceptive use on serum lithium levels after a loading dose of lithium in normal women Am J Psychiatry 1990; 147:907-909

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Valerio Rosso

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Mi chiamo Valerio Rosso e sono un medico, psichiatra e psicoterapeuta ad orientamento psicoanalitico. Da anni divulgo i principali temi della Salute Mentale, delle Neuroscienze e della Medicina Digitale come blogger e come YouTuber. Alcune persone mi conoscono anche come musicista (cercatemi su Spotify, iTunes e YouTube Music).

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