E’ possibile identificare alcune regole di comportamento che possano aiutarci nello svolgimento di una buona pratica clinica in Psichiatria?
La Psichiatria, forse più che le altre specialità mediche, ha a che fare con la variabilità umana, il caos e l’incertezza. Essere un Psichiatra efficace, che fornisce risposte professionali adeguate ai propri pazienti richiede a mio parere sia conoscenza teorica della materia che buona esperienza clinica: dalla miscela di queste due componenti può nascere la migliore pratica medico-psichiatrica. Chi opera in ambito psichiatrico non può non aver notato con una certa amarezza che alle volte i pazienti affetti da Patologie Psichiatriche, specialmente quelli che mostrano condizioni cliniche complesse o numerosi tentativi di trattamento non andati a buon fine alle spalle, finiscono nelle mani di personaggi che agiscono non su solide basi teorico-scientifiche ma piuttosto facendo uso dell’arroganza, del narcisismo, della suggestione, di approcci alternativi (ad esempio l’omeopatia…), di un lavoro condotto in solitaria che evita il confronto.
Che cosa significa può significare “Buona Pratica Clinica” in ambito medico-sanitario? Significa agire secondo il criterio della Qualità. In generale la parola Qualità significa adesione a degli standard, a delle regole. Quindi il punto è stabilire delle regole adeguate a cui aderire. Personalmente ho identificato 5 comportamenti che cerco di portare avanti costantemente per tentare di fornire qualità al mio lavoro come Psichiatra:
(1) Conoscere le Linee Guida
In psichiatria spesso si ha la sensazione che tutti possano “dire la loro”, ovvero affermare ipotesi diagnostiche e proporre terapie senza esplicitare chiaramente quale sia il pensiero clinico che sostiene tali affermazioni. In realtà la Psichiatria, per moltissimi versi, è uguale alle altre specialità mediche ed il Clinico ha la possibilità di servirsi di Linee Guida che ha il dovere di conoscere. Essendoci diverse linee guida per ogni singolo Disturbo Psichiatrico, ogni specialista deve tentare di identificare quelle che esprimono al meglio lo spirito della Evidence Based Medicine. Aderire alle migliori linee guida permette di aumentare la qualità dell’intervento di aiuto nei confronti delle persone. Non bisogna inoltre dimenticarsi che in psichiatria esistono linee guida non solo per i trattamenti psicofarmacologici, ma anche per le psicoterapie e gli altri interventi utilizzabili nella realizzazione di un buon Progetto Psichiatrico personalizzato sulle esigenze di ogni singola persona. Non voglio affermare che lo Psichiatra debba attenersi rigidamente alle Linee Guida senza tentare approcci diversi, ma credo che convenga sempre applicare quello che è il risultato di un confronto tra clinici esperti frutto di un lavoro scientifico basato sull’evidenza prima di pensare a delle alternative personali che potranno senz’altro avere un certo razionale ma che si basano solamente sulla nostra limitata esperienza professionale, per quanto grande essa possa essere.
(2) Documentare sempre in Cartella Clinica
Tenere traccia dei dati anamnestici, scrivere quello che accade ad una persona, riportare i nostri ragionamenti clinici e le nostre osservazioni, riportare chiaramente i provvedimenti di terapia, provare ad immaginare i possibili sviluppi del progetto psichiatrico di un nostro paziente. Scrivere nella Cartella Clinica è una “buona pratica” che ha molti risvolti positivi. Un tempo i nostri predecessori, gli Psichiatri di inizio secolo, avevano delle attenzioni speciali nell’anotazione delle storie cliniche, e le cartelle potevano essere lette come dei romanzi. Poi le cose sono precipitate e non molti anni or sono si arrivò addirittura ad affermare in alcune scuole di psichiatria che in cartella si doveva scrivere il meno possibile, anche per ragioni legate all’eventualità di denunce (la cartella poteva essere “un’arma a doppio taglio”). Io credo che allo stato attuale sia indispensabile documentare il più possibile in Cartella Clinica, non solo perchè il ragionamento clinico va sempre esplicitato e condiviso, ma anche perchè lo “scrivere” ha in se la capacità di farci ragionare nuovamente e con più consapevolezza su quello che stiamo facendo. Inoltre è stato dimostrato che la possibilità per un Clinico di difendere il proprio operato in sede di Tribunale è maggiore se la Cartella Clinica è stat aggiornata con il maggior numero di informazioni possibili. Ricordate che una buona pratica scientifica, in generale, coincide con il documentare sempre il proprio operato.
(3) Prudenza
Se è vero che la “Prudenza” è una qualità preziosa in generale in ambito Medico-Sanitario, in Psichiatria lo è doppiamente. Il comportamento umano è spesso imprevedibile e può sfuggire dalla possibilità di essere imbrigliato in rigide definizioni o in Linee Guida e quindi può necessitare ripensamenti e di tempo aggiuntivo da dedicare al ragionamento (del singolo e dell’Equipe di Lavoro). La Prudenza, ovviamente, non deve condurre all’immobilismo clinico, all’assenza di decisione o alla eccessiva dilatazione dei tempi che è una delle derive più frequenti in Psichiatria. La Prudenza, a mio parere, deve invece portare al confronto con i colleghi, all’interpellare l’Equipe di lavoro, al rivedere e studiare nuovamente i testi di riferiemtno su di un dato quadro clinico, a provare a ripensare una diagnosi, all’ottenere nuove informazioni dal paziente e/o dai famigliari, al richiedere una supervisione clinica o ancora al chiedere a noi stessi se non abbiamo pregiudizi o preconcetti su di un certo paziente o condizione clinica in generale.
(4) Coinvolgere il Paziente ed i Famigliari nel processo Diagnostico e Terapeutico
Possiamo dire che sono finiti i tempi durante i quali il Medico forniva un responso clinico assoluto ed il paziente ed i famigliari dovevano accettare a “testa bassa” quanto il medico ordinava di eseguire. Il paziente ed i suoi famigliari sono la principale fonte di informazioni cliniche di qualità e necessitano sempre di essere coinvolti nel processo decisionale che conduce alla diagnosi ed alla terapia. Bisogna inoltre favorire sempre la possibilità che le persone esplicitino domande e dubbi sul lavoro clinico in corso. E’ stato dimostrato che questo modo di operare porta a migliori risultati in termini di efficacia ed aumenta la possibilità che il paziente non aderisca in maniera ottimale ai trattamenti. Se una persona ha capito bene il perchè e l’importanza di una decisione clinica e di una terapia sarà senz’altro più propensa ad aderirvi in maniera attiva ed efficace. Inoltre una buona alleanza con il paziente ed i suoi famigliari, ai quali vanno sempre esplicitati i vantaggi ed i limiti di una data terapia, proteggerà il medico da eventuali azioni legali nel caso che i risultati ottenuti non siano quelli sperati. Non dimentichiamoci infine l’importanza di una adeguata psicoeducazione della famiglia e del paziente.
(5) Favorire la pratica della “Seconda Opinione”
La richiesta di una “Seconda Opinione” è una pratica ancora poco sviluppata in Italia sebbene in alcune specialità, come ad esempio l’Oncologia, stia iniziando ad affermarsi. Chiedere una Seconda Opinione non significa, banalmente, mandare un paziente ad un altro collega quando non riusciamo ad ottenere il risultato sperato. La Seconda Opinione in Psichiatria, come per altre specialità mediche, si caratterizza per: (a) mantenere il ruolo di medico di riferimento, per evitare di perdere l’alleanza terapeutica e la fiducia che ne consegue, ovvero il paziente rimarra nostro dopo l’invio ad un collega per la Seconda Opinione / (b) l’invio va fatto per entrare noi stessi in contatto con l’opinione di un nostro collega che può fornire un punto di vista esterno e “nuovo” su di un caso clinico / (c) inviare il paziente ad uno specialista che appartenga ad una scuola diversa dalla nostra per poter arricchire la gestione del caso di nuove prospettive / (d) la Seconda Opinione dimostra al paziente non tanto che noi non siamo in grado di gestire la sua situazione clinica quanto piuttosto che la sua patologia è particolarmente complessa e richiede un lavoro di coordinamento tra più figure professionali / (e) la Seconda Opinione non ci squalifica come professionisti, bensì fornisce la dimostrazione che siamo medici aperti ad altre opinioni ed al confronto nell’interesse della persona che stiamo curando.
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