Il Colloquio Motivazionale, in inglese “Motivational Interviewing“, è una tecnica di counseling, centrata sul cliente e rivolta al cambiamento personale.

Il metodo del Colloquio Motivazionale è nato negli Stati Uniti agli inizi degli anni ‘80 costruito sul lavoro di William R. Miller e di Stephen Rollnick, inizialmente rivolto a persone affette da dipendenze patologiche. Nel corso degli anni si è diffuso ampiamente nel mondo, ed è sostenuto con evidenze scientifiche da molte migliaia di pubblicazioni. In diverse decine d’anni il Colloquio Motivazionale ha aiutato efficacemente molti professionisti operanti in ambito medico, psicologico e sociale ad accompagnare i loro clienti durante periodi critici nei quali importanti cambiamenti venivano vissuti con ambivalenza e difficoltà. In Italia questo stile di colloquio è stato importato ed attivamente promosso dal gruppo di formatori che fanno capo al Dott. Gian Paolo Guelfi, psichiatra genovese con il quale ho avuto la fortuna di avvicinarmi per la prima volta al Colloquio Motivazionale e, nel corso degli anni, di approfondirlo.

Ma come viene definito il Colloquio Motivazionale dagli autori William R. Miller and Stephen Rollnick? Nella 3a edizione del volume di Miller e Rollnick “Il Colloquio Motivazionale”, pubblicato in Italia da Edizioni Centro Studi Erickson, vengono fornite tre diverse definizioni, tutte piuttosto interessanti:

  1. Definizione Profana: il Colloquio Motivazionale uno stile collaborativo di conversazione volta a rafforzare la motivazione l’impegno al cambiamento di una persona
  2. Definizione Professionale: il Colloquio Motivazionale è uno stile di counseling centrato sulla persona, volto ad affrontare il comune problema dell’ambivalenza per il cambiamento
  3. Definizione Tecnica: il Colloquio Motivazionale è uno stile di comunicazione collaborativo e orientato, che presta particolare attenzione al linguaggio del cambiamento, progettato per rafforzare la motivazione personale e l’impegno verso un obiettivo specifico, attraverso la facilitazione dell’esplorazione delle ragioni proprie della persona per cambiare, il tutto in un’atmosfera di accettazione di aiuto.

Il Colloquio Motivazionale viene quindi considerato una forma di psicoterapia “centrata sul cliente” nel senso rodgersiano del termine, finalizzata a specifici obiettivi: ridurre l’ambivalenza e incrementare la motivazione personale al cambiamento. Da adesso in avanti i termini del tipo “paziente”, “utente”, “soggetto”, “persona” saranno sostituiti, sempre in rispetto della tradizione del counseling, con la parola “Cliente“. Miller e Rollnick descrivono 4 principi di base del Colloquio Motivazionale e le specifiche strategie che ne derivano:

Principio 1: Esprimere Empatia

L’empatia equivale allo sforzo dell’Operatore che lavora su di un cliente di tentare di entrare in contatto e, possibilmente, di assumere la “visione del mondo” del cliente stesso, attivando un atteggiamento esplorativo e non giudicante. Il fatto che l’Operatore non approvi le scelte o i punti di vista del cliente non deve influenzare lo sviluppo di una curiosità attiva nei confronti della persona.

Principio 2: Sviluppare la Frattura interiore

La motivazione è influenzata fortemente dalla cosiddetta “frattura interiore”, ovvero dalla discrepanza tra i comportamenti del cliente ed i suoi valori. Il consapevolizzarsi rispetto a tale frattura interiore, con il disagio che ne può derivare, tende a far incrementare la motivazione al cambiamento. L’Operatore che utilizza il metodo Motivazionale tenderà a prestare uguale attenzione alle ragioni per cambiare e a quelle per non farlo: “rispecchiare” in questo modo la discrepanza aiuta il cliente a superare l’ambivalenza che è sempre alla base del mantenimento dello stato delle cose.

Principio 3: Assecondare la Resistenza

La resistenza al cambiamento deve essere considerata, idealmente, non tanto un ostacolo da superare, quanto piuttosto un aspetto naturale e inevitabile del processo di cambiamento, ed una fonte importante di informazioni sul punto di vista del cliente rispetto le paure connesse all’esperienza del cambiamento stesso. Anche in questo caso l’ambivalenza connessa alle resistenze espresse dal Cliente, possono fornire informazioni importanti sulle speranze, sui desideri, sulle paure del cliente legati al cambiamento: paura di fallire, di dover rispondere a nuove richieste, di dover assumere responsabilità, paura della novità o dell’imprevisto. Il professionista accoglie con empatia e accettazione le motivazioni favorevoli e contrarie al cambiamento, dalla prospettiva personale della persona. Il non insistere sulla necessità di sciogliere la resistenza e cambiare è spesso l’elemento che favorisce la riduzione della resistenza stessa.

Principio 4: Supportare l’Autoefficacia

Il Colloquio Motivazionale costruisce le sue fondamenta sulla convinzione che il cliente possegga le capacità di compiere i passi necessari per cambiare con successo, e che abbia delle sue proprie buone ragioni che lo spingono al cambiamento: queste personali “buone ragioni” vanno stimolate e riconosciute.

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Quali sono i fattori che possono determinare il cambiamento?

Secondo William R. Miller e Stephen Rollnick i fattori che possono poertare al cambiamento sono essenzialmente due:

  1. l’importanza percepita del problema e, di conseguenza, della possibile soluzione del problema
  2. l’autoefficacia percepita.

Quali sono le tecniche per promuovere e sostenere il cambiamento?

Nel Colloquio Motivazionale sono utilizzate sostanzialmente 5 diverse tecniche piuttosto semplici da imparare, ma che necessitano di molte ore di attivo esercizio, sia in situazioni simulate che nel contesto reale, per essere realmente padroneggiate:

  1. Domande aperte: sono domande che non possono prevedere un “si” od un “no” come risposta (e neppure un numero o, in generale, una risposta netta e concisa). Un esempio di domanda aperta può essere: “Cosa ne pensa di questo suo modo di comportarsi?”. Le Domande aperte si contrappongono alle Domande Chiuse, ad esempio: “E’ soddisfatto della relazione con suo marito?”
  2. Ascolto riflessivo: si basa sulla capacità di far lavorare la persona usando espressioni come “mi dica di più di…” oppure ripetendo una parola o una frase significativa usata dal cliente stesso, o ancora usando il silenzio come stimolo ad approfondire o ancora usando espressioni “vorrei capire meglio…”. Thomas Gordon ha proposto l’ascolto riflessivo, “Active Listening“, per dare valore al messaggio del Cliente sottraendosi allo stile educativo dell’autorevolezza e del confronto diretto tra punti di vista che porta la persona ad alzare barriere difensive.
  3. Riassumere: è una tecnica che viene attuata quando il Cliente inizia a perdersi nel suo flusso di pensiero e a “deragliare” in direzioni poco produttive ai fini del cambiamento. Consiste essenzialmente nel riassumere quanto espresso dal cliente facendo uso delle sue stesse parole, per quanto possibile, e poi spingere il Cliente stesso a lavorare ulteriormente sui contenuti espressi, magari riformulandoli.
  4. Il regolo dell’importanza: il regolo dell’importanza è una linea graduata dove 0 indica nessuna importanza e 10 indica massima importanza. Si chiede alla persona “quanto valuta che per lei sia importante …..?, Perché si trova sul numero …. e non sullo zero? Che cosa le servirebbe per andare dal numero attuale numero più alto?
  5. La Bilancia Decisionale: la bilancia decisionale è una tecnica che pone il Cliente in stretto confronto con le dimensioni dell’ambivalenza mediante un’espressione che può suonare più o meno così: “Da una parte lei mi sta dicendo che…. , ma allo stesso tempo lei afferma anche che…. . A questo punto sarei interessato a comprendere meglio questi due aspetti contrapposti…”
  6. Sostenere e confermare il cliente attraverso affermazioni motivanti: ecco alcuni esempi, “Sono felice che oggi non abbia saltato il nostro incontro”, “E’ stato interessante parlare con lei e mi ha dato la possibilità di conoscerla meglio”, “Se fossi stato nella sua posizione avrei fatto molta fatica a affrontare tutto quello stress”.
  7. Evocare affermazioni nella direzione del cambiamento: questo punto di particolare interesse viene descritto di seguito…

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Come evocare affermazioni orientate al cambiamento?

In sintesi molte delle abilità necessarie all’Operatore che utilizza il Colloquio Motivazionale derivano direttamente dalla Terapia Centrata sul Cliente di Rogers (domande aperte, ascolto rispecchiante, conferma, sintesi e riformulazione). A queste va ad aggiungersi una abilità specifica del colloquio motivazionale, ovvero stimolare le affermazioni di cambiamento, che è intenzionalmente direttiva. Le affermazioni di cambiamento sono tutte quelle espressioni del cliente che riflettono desideri, bisogni, motivazioni, intenzioni o possibilità concrete di cambiare e i ricercatori hanno scoperto come queste siano i predittori più significativi degli esiti positivi nell’abuso di sostanze. Il professionista deve porre domande aperte mirate a stimolare tali affermazioni, esplorarle e rispecchiarle e fornire sintesi che colleghino le varie tematiche di cambiamento espresse dal cliente. Si distinguono quattro categorie di affermazioni orientate al cambiamento:

  1. Frasi che rievocano le cose non positive del momento attuale: “E’ una cosa seria”, “Adesso capisco che se continuo così posso far male alla mia salute”, “Non avevo pensato che potesse essere un problema”
  2. Periodi ed espressioni che valutano positivamente i vantaggi del cambiamento: “I miei figli potrebbero apprezzarlo, insistono sempre perché io cambi”, “In questo modo mi toglierei dai guai con la giustizia”, “Un possibile vantaggio è che avrei tanto più tempo per me”
  3. Affermazioni che rievocano fiducia nella propria capacità di riuscire: “Se decidessi davvero di cambiare, probabilmente ci riuscirei”, “Ho smesso di fumare anni fa. Non è stato facile ma alla fine ce l’ho fatta”, “Sono una persona determinata, quando decido di fare una cosa spesso ci riesco”.
  4. Espressioni che esprimono l’intenzione di cambiare: “E’ davvero giunto il momento di smettere”, “Devo fare qualcosa”, “Questo non è quello che voglio, cosa potrei fare?”

Di conseguenza l’Operatore dovrà lavorare su domande ed osservazioni che rievochino affermazioni nella direzione del cambiamento, con riferimento in particolare ai gruppi di affermazioni descritti prima:

  1. Elementi non positivi della attuale situazione: “Cosa la preoccupa del momento attuale?”, “Che difficoltà o problemi ha avuto in relazione all’uso di alcol?”, “In che maniera questo la preoccupa?”, “Cosa crede che accadrà se non cambierà nulla?”, “Se continua così in quale situazione si immagina fra quattro anni?”, “Che cosa sa dei rischi che corrono le persone che hanno questo comportamento?”, “Com’era la sua vita prima che iniziasse a bere?”, “Che cosa è importante per lei? In che modo questo si lega al continuare a bere?”
  2. Possibili vantaggi del cambiamento: “In che modo vorrebbe che le cose fossero diverse?”, “Quale sarebbe il lato positivo del perdere peso?”, “Se avesse la bacchetta magica come crede che sarebbe adesso la sua vita?”, “Quali sarebbero i vantaggi nel fare questo cambiamento?”, “Provi a immaginare di svegliarsi e di aver risolto il suo problema. Come si immagina la sua giornata?”, “Che cosa è importante per lei? In che modo questo si lega allo smettere di bere?”
  3. Fiducia nella propria capacità di riuscire: “Cosa le fa pensare che se decidesse di cambiare sarebbe in grado di farlo?”, “Cos’è che le dà il coraggio di cambiare?”, “Quale è stato un altro momento della sua vita in cui è riuscita a fare un cambiamento simile?”, “Che cosa potrebbe aiutarla nel fare questo cambiamento?”, “Chi potrebbe aiutarla nel fare questo cambiamento?”, “Se decidesse di provare ancora quale potrebbe essere il metodo migliore?”
  4. Intenzione di cambiare: “Che cosa pensa di fare?”, “Che cosa sarebbe disposto a tentare?”, “In che modo potrebbe ottenere il risultato desiderato?”, “Quali dovrebbero essere i primi passi per ottenere questo risultato?” .

 

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Come muoversi in caso di resistenza da parte del Cliente?

È utile riportare alcune strategie consigliate in caso di resistenza da parte del Cliente. Secondo William R. Miller e Stephen Rollnick la resistenza, ovvero il comportamento scarsamente o per nulla collaborativo del Cliente, è il segnale di una disarmonia nella comunicazione con l’Operatore. La resistenza si manifesta con comportamenti che si suppone possano appartenere a quattro categorie principali:

  1. discutere, sfidare, screditare, manifestare ostilità verso l’operatore
  2. interrompere, parlare sopra, bloccare l’operatore
  3. negare, incolpare altri, dissentire dal operatore, scusarsi, proclamare la propria impunità, minimizzare, esprimere pessimismo, mostrare riluttanza, esprimere la volontà di non cambiare
  4. ignorare l’operatore, distrarsi, non rispondere, divagare.

Le strategie suggerite verso la resistenza sono le seguenti:

  1. cambiare la direzione del colloquio evitando di approfondire la resistenza
  2. riformulare ammettendo il disaccordo e/o evidenziando i sentimenti di rifiuto o ribellione del cliente verso l’operatore o altre persone significative
  3. riformulare evidenziando l’ambivalenza del cliente
  4. riformulare fornendo informazioni aggiuntive sui rischi corsi dal cliente
  5. riformulare evidenziando i comportamenti positivi (per quanto minimi) del cliente
  6. riformulare introducendo una variazione che confermi la strategia comunicativa dell’operatore
  7. enfatizzare la scelta personale e il controllo
  8. schierarsi in maniera paradossale contro il cambiamento.

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In quali campi il Colloquio Motivazionale può essere applicato?

Per quanto riguarda gli esiti dell’applicazione del Colloquio Motivazionale, possiamo dire che si tratti di un trattamento senza dubbio consolidato e sostenuto da evidenze scientifiche nell’ambito dell’abuso di sostanze ed i problemi correlati. Più in generale il Colloquio Motivazionale è stato anche applicato ad una varietà di problemi psicologici e sociali allo scopo di favorire l’adesione a trattamenti od interventi specifici modificandone di conseguenza gli esiti: come forma di pre-trattamento per i disturbi d’ansia, per favorire la motivazione al cambiamento nei reduci di guerra, per donne depresse che non richiedevano un trattamento farmacologico, con i clienti a rischio suicidarlo, come integrazione alla terapia cognitivo-comportamentale per i clienti con disturbi alimentari, per soggetti con problemi di gioco d’azzardo, come programma di formazione per agenti carcerari, nelle situazioni acute di crisi e di negoziazione, con soggetti affetti da fobie, etc.

 

Bibliografia:

 

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Mi chiamo Valerio Rosso e sono un medico, psichiatra e psicoterapeuta ad orientamento psicoanalitico. Alcune persone mi conoscono anche come blogger o come musicista (…cercatemi su iTunes). La mia vita ruota attorno a molte cose: le neuroscienze, la psicoanalisi, la pedagogia ed il tema della formazione dell’Uomo, ma anche la musica ed il motociclismo nel mio tempo libero.
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