La Gestione del Paziente Aggressivo è una situazione professionale particolarmente frequente nelle professioni sanitarie, in particolar modo in Psichiatria.

Le tecniche di De Escalation sono un insieme di interventi basati sulla comunicazione verbale e non verbale che hanno come obiettivo finale quello di diminuire l’intensità della tensione e dell’aggressività nella relazione interpersonale.

La prevalenza di comportamenti aggressivi, fisici e/o verbali, in ambito medico-sanitario è sicuramente elevata e rappresenta una parte importante del problema emergente del rischio di subire aggressioni sul posto di lavoro. In ambito medico-sanitario alcune specialità sembrano essere statisticamente più a rischio di altre rispetto alla possibilità di vedere emergere comportamenti aggressivi. In particolare le specialità di Emergenza-Urgenza (Pronto Soccorso, 118) e la Psichiatria sono sicuramente ambiti nei quali il rischio di aggressività è elevato: se prendiamo atto della tabella seguente, nella quale sono riassunti i principali fattori che possono suscitare comportamenti aggressivi, è facile capire il perché:

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Quali possono essere le qualità e le competenze che un operatore sanitario dovrebbe sviluppare per gestire comportamenti aggressivi?

L’aggressività in ambito medico-sanitario può essere gestita mediante strategie che includano (1) Interventi Psicofarmacologici (2) Interventi Verbali e Comportamentali, la cosiddetta De Escalation e (3) una forma di intervento mista che includa (1) e (2). In questo articolo mi focalizzerò prevalentemente sulle strategie di cui al punto (1), ovvero di De Escalation Verbale e Non Verbale, in ambito psichiatrico, sebbene i concetti espressi possano essere estesi anche ad altri contesti della sanità, del sociale, nel front office ed in altri lavori in cui c’è contatto con il pubblico (buttafuori, baristi, etc.).

In psichiatria l’intervento di De Escalation avverrà tra un operatore ed un paziente che presenta un comportamento aggressivo correlabile a sintomi di una psicopatologia in corso (schizofrenia, disturbo bipolare, astinenza od intossicazione acuta da sostanze, etc.), ed ha come obiettivo finale la costruzione di un rapporto finalizzato all’aiuto. Il tentativo di un intervento di De Escalation è sempre appropriato ogni qualvolta una situazione potenzialmente violenta rischia di scoppiare e non ci si trova sotto la minaccia di armi o di oggetti atti ad offendere (martelli, coltelli, oggetti contundenti), nel qual caso ci si deve allontanare e pensare ad un intervento mediato dalle Forze dell’Ordine.

Ci sono delle premesse fondamentali da tenere in considerazione quando ci si deve approcciare ad un soggetto potenzialmente violento, rappresentate da due punti:

  1. Ragionare con una persona arrabbiata, irrequieta e dall’atteggiamento minaccioso non è possibile: l’intervento di De Escalation ha un unico obiettivo ovvero quello di ridurre il livello della rabbia, dell’eccitamento e dell’irrequietezza in modo che sia possibile impostare un dialogo
  2. Le modalità di comunicazione e gli interventi verbali nella De Escalation non sono “normali” e non possono fare affidamento esclusivo al buon senso, ma richiedono premesse teoriche ed esercitazioni.

Iniziamo a prendere atto che, in condizioni non controllate, quando un’individuo è messo a contatto con il comportamento aggressivo è portato (1) a combattere, (2) a fuggire o (3) a restare bloccato perchè spaventato. Perché la De Escalation sia efficace non possiamo fare nessuna di queste cose, al contrario dovremmo inizialmente padroneggiare il cosiddetto “Talk Down” ovvero usare strategie volte ad abbassare i toni espressivi del soggetto che esprime aggressività mediante:

  • Utilizzare un volume della voce basso e toni pacati, anche a costo di sembrare monocorde e monotono, utilizzando un linguaggio in accordo con il livello socio-culturale della persona, evitando si sovrapporsi alle parole dell’interlocutore, aspetta fino a quando non riprende fiato, allora parla.
  • Verificare sempre di aver compreso e di essere stato compreso.
  • Attenzione a non rimproverare, ad utilizzare toni paternalistici e/o a rispondere con toni aggressivi simmetrici con quelli usati dall’interlocutore
  • Offrire cibo o bevande, così come una sigaretta, nel caso il soggetto fumi, può essere d’aiuto.
  • Sii sempre molto rispettoso anche quando metti con fermezza dei limiti o chiami altre persone in aiuto. Il soggetto aggressivo è molto sensibile alla vergogna per quanto sta accadendo e alla mancanza di rispetto: il nostro obiettivo è che lui sappia che non è necessario mostrarci con le sue azioni che deve essere rispettato.
  • Non argomentare o provare a convincere il soggetto, al contrario suggerisci sempre nuove possibilità ed alternative.
  • Evita di usare espressioni radicali come “no”, “non si può”, tu devi”, etc.
  • Cercare di essere comprensivi con i sentimenti e le emozioni ma non con i comportamenti generati da esse (es. “Capisco che lei abbia tutti i motivi per essere arrabbiato, ma non va bene che lei minacci me o il mio staff”).
  • Evitare di rispondere a domande tendenziose, come ad esempio “Perché tutti gli psichiatri sono dei bastardi?!!”: a queste domande non si deve mai rispondere.
  • Quando possibile, prospetta delle scelte alternative che possano consentire ad entrambi gli interlocutori di “uscire” dalla situazione in modo sicuro.

Questo va appaiato a messaggi di tipo Non Verbale quali:

  • Non sorridere ma neppure esprimere rabbia o paura.
  • Togliti la cravatta, la sciarpa , le collane, eventuali simboli religiosi o politici prima di incontrare la persona.
  • Nel caso abbiate armi od oggetti atti ad offendere liberatevene.
  • Non incrociate le braccia e non assumete posizioni “spavalde”.
  • Mantenere sempre il contatto visivo con la persona rilassando i muscoli del volto, per non esprimere paura o aggressività, ma permetti al cliente di interrompere il contatto visivo e guardare altrove.
  • Non lasciare sola la persona e non rimanere soli con lui, senza dare le spalle, mantenendo una postura postura aperta ad una adeguataq distanza di sicurezza distanza di sicurezza (3 volte la distanza che solitamente tenete in una discussione normale).
  • Incoraggia il cliente a stare seduto, ma se ha bisogno di stare in piedi, allora anche tu stai in piedi.
  • Non tenere le mani in tasca.
  • Non puntare né scuotere il dito ed evita di gesticolare con le mani.
  • Evita completamente qualsiasi tipo di contatto fisico, anche bonario, potrebbe essere sempre scambiato per un gesto aggressivo.

 

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L’utilizzo del “Talk Down” va sempre indirizzato al riconoscimento dell’emozione e dello stato d’animo della persona.

Infatti una persona aggressiva spesso cresce nella rabbia e nel suo comportamento minaccioso quando ha la sensazione di non essere compreso, ovvero quando vuole dimostrare ad azioni la necessità e l’opportunità del suo essere arrabbiato. Se noi riusciamo a riconoscere le sue esigenze, i suoi sentimenti e le motivazioni del suo comportamento, sebbene non condivisibili da noi, è probabile che la persona aggressiva ritorni indietro e si calmi. Il concetto che deve sostenere il nostro intervento è “io non condivido quello che fai ma capisco perché lo stai facendo“.

Un ottimo stile di colloquio negli interventi di De Escalation è il Colloquio Motivazionale, in particolare la tecnica dell’Ascolto Riflessivo. Inoltre il principio che “ogni persona ha delle sue proprie buone ragioni per modificare un suo comportamento” è altrettanto fondamentale: dovrai tu scoprire quali sono e provare a farne uso.

Bisogna anche tenere a mente che, in psichiatria, la gestione del paziente aggressivo può essere difficoltosa perché il soggetto può presentare sintomi psicotici gravi quali il delirio o le dispercezioni uditive, tipiche, ad esempio della schizofrenia: in questo caso l’intervento di De Escalation può essere ancora più difficile.

Ricorda sempre che, in genere, scoprirai nel giro di pochi minuti se la De Escalation sta iniziando a funzionare oppure no, nel caso chiedi pacatamente alla persona di andarsene, magari accompagnala alla porta, oppure allontanati tu stesso e chi è insieme a te e chiama le Forze dell’Ordine. Non puoi fare altro che fidarti del tuo istinto: se ritieni che il pericolo invece di diminuire stia aumentando, interrompi il tentativo, non fare l’eroe.

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I Giochi di Ruolo e le Attività Simulate

Nessuna persona può sapere a priori come reagirà in un contesto nel quale è presente una forte quota di aggressività. Allo stesso modo non è facile migliorare la propria tecnica di “Talk Down” o la capacità di controllo quando si è posti sotto stress.

Per queste ragioni tutte le persone che sono a rischio di imbattersi nella gestione del paziente aggressivo dovrebbero sperimentarsi sul campo mediante Giochi di Ruolo o attività simulate nelle quali si “recitano” a turno la parte della persona aggressiva e dell’operatore impegnato in un intervento di De Escalation. Tali attività andrebbero sempre condotte in gruppo e sotto la supervisione di un operatore più esperto che ne controlla l’andamento e fornisce consigli.

 

Bibliografia:

  1. Eva Skolnik-Acker, LICSW; Committee for the Study and Prevention of Violence against Social Workers, NASWMA., agosto 2008.
  2. Alexy EM, Hutchins JA (2006) Workplace violence: a primer for critical care nurses. Crit Care Nurs Clin North Am, 18 (3), 305-312.
  3. James A, Madeley R, Dove A (2006) Violence and aggression in the emergency department. Emerg Med J, 23 (6), 431-434.
  4. Jenkins MG, Rocke LG, McNicholl BP et al. (1998) Violence and verbal abuse against staff in accident and emergency departments: a survey of consultants in the UK and the Republic of Ireland. J Accid Emerg Med, 15, 262-265.
  5. Anderson, L. N., & Clarke, J. T. (1996). De-escalating verbal aggression in primary care settings. Nurse Practitioner, 21(10), 95-107.

 

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Mi chiamo Valerio Rosso e sono un medico, psichiatra e psicoterapeuta ad orientamento psicoanalitico. Alcune persone mi conoscono anche come blogger o come musicista (…cercatemi su iTunes). La mia vita ruota attorno a molte cose: le neuroscienze, la psicoanalisi, la pedagogia ed il tema della formazione dell’Uomo, ma anche la musica ed il motociclismo nel mio tempo libero.
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