Il Disturbo Borderline di Personalità (DBP) presenta numerose difficoltà generali di gestione per la eterogeneità di opinioni riguardanti le opzioni di trattamento (psicoterapico, farmacologico e terapia integrata), in particolare la domanda alla quale proviamo a dare una risposta è: Quale terapia farmacologica è la più appropriata per il Disturbo Borderline di Personalità?

Viene dato per scontato in questo articolo l’assoluta necessità di un approccio prevalentemente psicoterapico, basato prevalentemente su interventi del tipo “dialectical behaviour therapy” (DBT) oppure “cognitive behavioural therapy” (CBT). Sembrano molto meno studiati interventi di altro genere, incluso la Psicoterapia di tipo Analitico.

In questa breve analisi dei possibili interventi di tipo psicofarmacologico nel Distrubo Borderline di Personalità, ho fatto una revisione di tre diverse fonti che io giudico tra le più attendibili:

Lo scopo di questo articolo è quello di portare all’attenzione una sintesi estrema di quanto ritrovato in letteratura e di metterle a confronto. Per maggiori approfondimenti vi consigliamo di fare riferimento alle voci bibliografiche complete riportate in fondo al post.

Nel caso fosse necessario rivedere le caratteristiche cliniche del Disturbo Borderline di Personalità (DBP) e l’orientamento generale al suo trattamento vi rimando a questo mio altro articolo.

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Linee Guida del NICE

Il National Institute for Health and Care Excellence (NICE) inglese fornisce delle linee guida nettamente a sfavore di qualsiasi intervento di tipo psicofarmacologico, per lo meno in prima istanza e in assenza di comorbidità. Inoltre il NICE differenzia nettamente il trattamento di anomalie di comportamento in fase acuta rispetto ad una terapia da applicare nella cronicizzazione del disturbo.

Le linee Guida del NICE – UK sono in effetti più orientate al trattamento del DBP nelle sue radici psicologiche profonde (“nella sua interezza”) e non tanto nella sua scomposizione in vari segni e sintomi da trattare singolarmente, anche con l’uso di farmaci.

E’ interessante che anche nelle informazioni fornite ai pazienti affetti da DBP si esplicita che:

“You should not usually be offered medication specifically to treat borderline personality disorder or for any related symptoms or behaviour (such as self-harm, unstable moods and risky behaviour)” – “Non vi verranno normalmente proposti farmaci specifico per il trattamento del disturbo borderline di personalità o per eventuali sintomi o comportamenti correlati (come autolesionismo, umori instabili e comportamenti a rischio)”

Inoltre, sempre secondo le NICE, l’evidenze scientifiche riportate non supportano alcuna raccomandazione particolare sulla uso combinato di farmaci psicotropi insieme ad una terapia psicologica nel trattamento di disturbo borderline di personalità; questo a me ha sempre molto colpito poiché sembra essere “opinione comune” l’esatto contrario.

In generale sono piuttosto scarse le evidenze di efficacia sia degli stabilizzatori dell’umore (litio, valproato e carbamazepina) sia degli antipsicotici tipici ed atipici, mentre vengono riportati pochi trials riguardanti l’efficacia degli antidepressivi, in particolare della fluoxetina. Anche le terapie combinate, ad esempio fluoxetina+olanzapina, sono descritte come poco supportate da evidenze nette.

Ovviamente viene sottolineato costantemente la possibilità di un miglior risultato se verranno trattate le comorbidità presenti. Infine si sottolinea spesso la possibilità per il paziente affetto da DBP di fare utilizzo dei farmaci prescritti a fini manipolatori, autolesivi e di abuso.

 

Linee Guida dell’APA

Le linee guida dell’American Psychiatric Association (APA) riguardanti il trattamento farmacologico del Disturbo Borderline di Personalità sono più aperte all’utilizzo di sostanze psicotrope in integrazione agli usuali interventi psicoterapici.

D’altra parte le linee guida dell’APA che potete reperire online sono esplicitamente orientate anche al trattamento dei singoli segni e/o sintomi tipici del disturbo oltre che ad un approccio più “globale” e radicale tramite interventi psicoterapeutici.

In relazione al trattamento della Disregolazione Affettiva del DBP indicano come farmaci di scelta (Classe A di evidenza) gli antidepressivi (fluoxetina, sertralina e venlafaxina) ed i neurolettici tipici (aloperidolo, sempre in Classe A di evidenza); sorprendentemente, sempre secondo le opinioni comuni e le esperienze personali, indicano in Classe C di Evidenza gli Stabilizzatori dell’Umore (Litio, Carbamazepina e Valproato) indicandone gli specifici ambiti di utilità.

Molte valutazioni relative all’appartenenza alle classi A, B o C di evidenza sono anche relative alla sicurezza in overdose di un farmaco, alla sua manegevolezza ed alla possibilità di utilizzo nel lungo periodo.

Per quello che riguarda il trattamento dell’Impulsività e del Discontrollo Comportamentale nel DBP, i farmaci che vengono indicati come appartenere alla Classe A di Evidenza sono gli SSRI (Fluoxetina e Sertralina), il Litio ed i Neurolettici Tipici (Aloperidolo). Carbamazepina, Valproato, CLozapina ed altri atipici sono indicati in Classe C di evidenza.

Infine i Sintomi della Sfera Cognitiva e Percettiva del DBP, sempre secondo le linee guida dell’APA, sono trattabili con Neurolettici Tipici nei breackdown psicotici (Aloperidolo, Perfenazina, Loxapina, Clorpromazina) ed SSRI nei casi di rabbia, irritabilità, ostilità ovvero appartengono alla Classe A di evidenza. I neurolettici atipici (olanzapina, risperidone e clozapina) sono in Classe C.

 

Analisi delle Cochrane Library

E’ stata trovata una review sistematica dal titolo Pharmacological interventions for borderline personality disorder, senz’altro molto interessante, che rappresenta un’analisi molto approfondita degli studi randomizzati sull’argomento del trattamento psicofarmacologico del DBP.

Le prove disponibili, secondo l’autore della review, indicano alcuni effetti benefici con antipsicotici di seconda generazione, stabilizzatori dell’umore, e l’integrazione alimentare di acidi grassi omega-3. Tuttavia, questi studi sono per lo più basati su singoli casi studio e non estesi a veri e propri RCT.

In realtà l’autore conclude affermando che:

  • Gli antidepressivi non sono supportati da dati convincenti per il trattamento del DBP, ma possono essere utili in presenza di condizioni di comorbidità.
  • In generale la gravità dell’espressività clinica del DBP non è stato significativamente influenzato da qualsiasi farmaco.
  • Non ci sono risultati promettenti disponibili neppure per il trattamento psicofarmacologico dei sintomi borderline quali “sentimenti cronici di vuoto”, “disturbi di identità” e “angosce di abbandono”.
  • Necessità di ulteriori RCT di approfondimento.

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In sintesi estrema, è possibile apprezzare come il trattamento psicofarmacologico del Disturbo Borderline di Personalità presenti ancora innumerevoli controversie e lati oscuri da chiarire. In linea generale le indicazioni alla Psicoterapia sono piuttosto nette, mentre non sembrano esserci dati definitivi circa una reale efficacia del trattamento con soli farmaci, o combinato psicoterapia/farmaci. Discorso a parte va fatto per eventi acuti o per comorbidità presenti che vanno affrontate singolarmente.

Concludo riportando un’altra meta-analisi presente nelle Cochrane Library dal titolo Antiepileptics for aggression and associated impulsivity: gli autori ritengono che il corpo di evidenze riassunte in questa analisi non sia sufficiente per giungere ad una conclusione definitiva circa l’uso di farmaci antiepilettici (valproato / valproato, carbamazepina, oxcarbazepina e fenitoina) nel trattamento di aggressività e impulsività associata o meno al DBP.

 

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Mi chiamo Valerio Rosso e sono un medico, psichiatra e psicoterapeuta ad orientamento psicoanalitico. Alcune persone mi conoscono anche come blogger o come musicista (…cercatemi su iTunes). La mia vita ruota attorno a molte cose: le neuroscienze, la psicoanalisi, la pedagogia ed il tema della formazione dell’Uomo, ma anche la musica ed il motociclismo nel mio tempo libero.
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