Gestione del Comportamento e dell’Aggressività in corso di Demenza

Varie forme di demenza possono corrispondere a bisogni clinici simili?

Con il termine di Demenza si intende una sindrome clinica caratterizzata da declino neurocognitivo. Conosciamo vari sottotipi di Demenza: Demenza di Alzheimer, Demenza Frontotemporale, Demenza di Parkinson, Malattia a Corpi di Lewy, Demenza Vascolare.

La Demenza risulta frequentemente associata a sintomi psichiatrici come agitazione, psicosi, insonnia, depressione, comportamenti bizzarri, apatia, aggressività fisica e/o verbale; questi sintomi, spesso associati tra loro, possono condurre il paziente a generare comportamenti pericolosi per se stesso o per altri e sono, nella stragrande maggioranza dei casi, la principale causa di burn out dei caregivers (famigliari, operatori, etc.).

Nonostante non vi siano, ad oggi, trattamenti psicofarmacologici approvati da organismi come FDA o EMA per il trattamento delle Sindromi Comportamentali in corso di Demenza, è possibile, con una certa fatica e con l’incertezza di chi fa riferimento a dati aneddotici, tracciare un breve riassunto dei trattamenti non farmacologici e di quelli farmacologici delle Sindromi Comportamentali in Corso di Demenza.

E’ necessario ribadire che non è possibile ottenere dati certi sull’effettivo rapporto rischio beneficio dei vari trattamenti psicofarmacologici delle anomalie di comportamento dei pazienti affetti da un quadro di Demenza; la decisione di iniziare una terapia farmacologica cosiddetta off label è completamente a carico del medico che ha in gestione il paziente sulla base di una attenta analisi del singolo caso clinico. Scopo di questo articolo è di riportare i dati a favore o contro i vari trattamenti, farmacologici e non farmacologici, sulla base di alcuni lavori scientifici ritrovati in letteratura e riportati in bibliografia.

Interventi Non PsicoFarmacologici

Molto spesso, in ambito ospedaliero, in struttura residenziale o al domicilio, le anomalie di comportamento del paziente demente possono essere gestite in maniera efficace mediante strategie di tipo ambientale o relazionale, senza l’utilizzo di psicofarmaci (alle volte sono necessari piccoli interventi medici generali o ambientali).

Il primo inquadramento del paziente che ha sviluppato comportamenti difficili da gestire, disturbanti o aggressivi comporta il riconoscimento dei cosiddetti Triggering Factors (“Fattori d’innesco”) di tali comportamenti. Alcuni fattori d’innesco ambientali e/o relazionali possono essere:

• Paure o timori reali od immaginarie della persona
• Solitudine o sensazione di abbandono
• Perdita di autonomia
• Interpretazione sbagliata di interventi, manovre o comportamenti di famigliari, personale infermieristico o medico
• Incompatibilità con “vicino di letto”, o altre persone intorno alla persona
• Illuminazione dell’ambiente inadeguata
• Rumori o Suoni disturbanti
• Eccessive richieste fatte alla persona
• Noia
• Confusione
• Troppe modifiche della routine quotidiana

Altri Fattori d’innesco possono riguardare condizioni mediche da correggere mediante interventi farmacologici o di assistenza:

• Dolore acuto o cronico
• Nicturia
• Stitichezza e Costipazione
• Insufficiente apporto di Vit. B12 o Ac. Folico con la dieta
• Infezioni
• Sete o Fame
• Utilizzo di alcuni farmaci che peggiorano i quadri comportamentali: Benzodiazepine, Anticolinergici, Digossina, Oppioidi
• Abuso di sostanze, specialmente alcolismo pregresso

Alcuni provvedimenti ambientali o medici generali possono, in alcuni casi, modificare in maniera importante comportamenti disfunzionali nell’anziano affetto da demenza o involuzione senile. I consigli o indicazioni che vengono riportati in letteratura scientifica sono i seguenti:

• Consentire tutti quei comportamenti che, seppure bizzarri o inadeguati, non pongono a rischio la persona o terzi, che non sono eccessivamente disturbanti o che non compromettono la dignità del soggetto
• Controllare, per quanto è possibile, eccessive modificazioni del normale ritmo sonno-veglia, favorendo il sonno notturno ed impedendo il sonno durante le ore diurne tramite attività, mantenendo alta l’attenzione del soggetto, ingaggiandolo in dialoghi, giochi di carte, modificando la postura, etc.
• Favorire una certa regolarità di tutte le attività diurne in modo tale che il soggetto non venga sottoposto a cambi improvvisi di abitudini
• Favorire il mantenimento dell’orientamento nel tempo (orologi e calendari) e nelle persone (targhette di riconoscimento del personale)
• Utilizzo dell’Aromaterapia

Interventi mediante PsicoFarmaci

Sono molto frequenti, in caso di anomalie di comportamento del paziente demente o con involuzione senile, interventi mediante psicofarmaci, nonostante le evidenze scientifiche in tal senso non siano definitive e spesso suffragate solo da dati modesti o case report.

I farmaci utilizzati in tal senso sono numerosi e di molte classi diverse, di conseguenza vanno conosciuti non solo i vantaggi ma anche i limiti e gli eventuali effetti avversi riferiti specificatamente al paziente anziano.

È necessario specificare che tutti i farmaci discussi in questo articolo non hanno specifiche indicazioni per il controllo comportamentale nell’involuzione o la demenza e canno considerati off label.

Una prima importante e frequente condizione clinica che può meritare un intervento psicofarmacologico è l’Insonnia nel paziente demente. I farmaci che sono indicati come efficaci sono i seguenti:

• Melatonina, posologia 1- 3 – 5 mg per os; non supportata da studi clinici definitivi (3), (5)
• Trazodone, posologia 25 – 50 -75 mg per os; numerosi case reports, pochi RCT indipendenti,presente una grossa mole di studi relativi al controllo del fenomeno del Sundowning nell’anziano involuto o nel demente. Effetto avverso frequente è l’ipotensione, in particolare nell’anziano e nella polifarmacoterapia.
• Mirtazapina, posologia 15 – 30 mg, molecola dalla dubbia efficacia antidepressiva, mostra marcati effetti istaminergici utili nell’induzione del sonno e nell’aumento dell’appetito.
• Zopiclone, posologia 3,75 – 7 mg, profilo farmacologico analogo a quello delle benzodiazepine, alcuni studi riferiscono maggiore sicurezza rispetto alle benzodiazepine. Effetti avversi includono dipendenza, tolleranza e cattivo gusto.
• Benzodiazepine, efficaci solo nell’utilizzo nel breve termine, ovvero <3 settimane. Non sempre efficaci, presentano frequentemente fenomeni paradossi di agitazione psicomotoria dovuti all’aumento della confusione nel paziente demente ed anziano. Effetti avversi comuni: dipendenza, tolleranza, cadute notturne, disinibizione e confusione.
• Quetiapina, 25 – 50 mg per os, limitate evidenze, solo case reports. Avendo effetti anticolinergici può peggiorare l’assetto cognitivo. Effetti collaterali: ipotensione, cadute, aumento di peso, diabete. Sono presenti warnings netti rispetto all’aumento della mortalità nell’anziano e nel paziente demente per eventi cardiovascolari e morte improvvisa. quando trattati con antipsicotici di 2a generazione (atipici).

Il trattamento delle vere e proprie anomalie di comportamento e/o aggressività verbale e fisica, mostra un certo numero di opzioni terapeutiche anche se nessuna di queste ritrovate in letteratura si può considerare supportata da adeguati studi clinici randomizzati.

Le più frequenti opzioni di trattamento sono le seguenti:

• Antipsicotici Tipici, o di prima generazione: sono stati i farmaci più usati in passato, possono avere una buona efficacia sui sintomi comportamentali anche se il profilo di collateralità include seri effetti cardiovascolari, effetti anticolinergici, parkinsonismo e discinesie tardive (9). Non ci sono evidenze che indichino una superiorità netta di un farmaco rispetto ad un altro (aloperidolo, promazina, etc.) inoltre uno dei farmaci più usati in tal senso, il Talofen (promazina) è difficilmente reperibile sul mercato, forse dismesso.
• Antipsicotici Atipici, o di seconda generazione: il risperidone è l’antipsicotico atipico più studiato nel trattamento dei pazienti anziani involuti e/o affetti da demenza (6). Sembra piuttosto chiaro che risperidone possieda efficacia clinica documentata rispetto ad una minor presenza di collateralità in confronto ad altri antipsicotici (minor sedazione, minor aumento di peso, effetti anticolinergici, rispetto ad olanzapina e clozapina). Gli effetti avversi più frequenti sono il parkinsonismo iatrogeno dose dipendente, l’iperprolattinemia. La quetiapina sembra mostrare minor efficacia rispetto ad altri antipsicotici atipici sopratutto in relazione ai dosaggi medi prescritti, in generale più bassi. In generale l’efficacia ed il profilo di effetti collaterali della quetiapina sembra sovrapponibile a quella del risperidone secondo alcuni dati di letteratura (2). Infine aripiprazolo è l’antipsicotico atipico con minori evidenze rispetto all’utilizzo nel paziente anziano e/o demente. Si ribadisce che sono presenti warnings netti rispetto all’aumento della mortalità nell’anziano e nel paziente demente per eventi cardiovascolari e morte improvvisa. quando trattati con antipsicotici di 2a generazione (atipici).
• Antidepressivi: Trazodone mostra diversi studi a favore di un suo utilizzo nel controllo comportamentale nella demnza e nell’involuzione senile. Altri depressivi studiati sono, ad esempio, il citalopram che ha mostrato una sovrapponibilità di efficacia con risperidone in alcuni studi.
• Stabilizzatori dell’Umore: una review sistematica che ha raffrontato carbamazepina, ac. valproico, lamotrigina, topiramato e gabapentin nel trattamento specifico delle anomalie di comportamento dell’anziano ha dimostrato che solo la carbamazepina avrebbe un effetto positivo in rapporto ad un profilo di collateralità non indifferente con sedazione, iponatremia e leucopenia (11).

Vale la pena sottolineare ancora che nessuna di queste indicazioni estrapolate dalla letteratura sull’argomento possono essere considerate linee guida sull’argomento del controllo comportamentale nell’involuzione senile o nella demenza; in realtà l’insieme di indicazioni che si ritrovano in letteratura possono fornire al medico tutti gli elementi per creare un progetto terapeutico personalizzato diverso per ogni paziente affetto da demenza o involuto che tenga conto di tutte le caratteristiche psichiche e fisiche della persona.

Bibliografia:

1. Subramoniam Madhusoodanan and Mark Bryan Ting Pharmacological management of behavioral symptoms associated with dementia World J Psychiatry. 2014 Dec 22; 4(4): 72–79. Published online 2014 Dec 22. doi:  10.5498/wjp.v4.i4.72
2. Rainer M, Haushofer M, Pfolz H, Struhal C, Wick W. Quetiapine versus risperidone in elderly patients with behavioural and psychological symptoms of dementia: efficacy, safety and cognitive function. Eur Psychiatry. 2007;22:395–403.
3. Lyketsos CG. Dementia and Milder Cognitive Syndromes. The American Psychiatric Publishing Textbook of Geriatric Psychiatry, 4th ed. Virginia: American Psychiatric Publishing; 2009

4. Rondanelli M, Opizzi A, Monteferrario F, et al. The effect of melatonin, magnesium, and zinc on primary insomnia in long-term care facility residents in Italy: a double-blind, placebo-controlled clinical trial. J Am Geriatr Soc. 2011; Jan;59(1):82-90.

5. Tampi RR, Tampi DJ. Efficacy and Tolerability of Benzodiazepines for the Treatment of Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Am J Alzheimers Dis Other Demen. 2014:Epub ahead of print.
6. Madhusoodanan S. Introduction: antipsychotic treatment of behavioral and psychological symptoms of dementia in geropsychiatric patients. Am J Geriatr Psychiatry. 2001;9:283–288

7. Wilson SJ, Nutt DJ, Alford C, et al. British Association for Psychopharmacology consensus statement on evidence- based treatment of insomnia, parasomnias and circadian rhythm disorders. J Psychopharmacol. 2010 Sep 2.

8. Carl H. Sadowsky, MD and James E. Galvin, MD, MPH Guidelines for the Management of Cognitive and Behavioral Problems in Dementia J Am Board Fam Med May-June 2012 vol. 25 no. 3 350-366
9. Cohen-Mansfield J  Nonpharmacologic interventions for inappropriate behaviors in dementia: a review, summary, and critique. Am J Geriatr Psychiatry 2001;9:361–81
10. Lanctôt KL, Best TS, Mittmann N, Liu BA, Oh PI, Einarson TR, Naranjo CA. Efficacy and safety of neuroleptics in behavioral disorders associated with dementia. J Clin Psychiatry. 1998;59:550–561; quiz 562-563.
11. Pinheiro D. Anticonvulsant mood stabilizers in the treatment of behavioral and psychological symptoms of dementia (BPSD) Encephale. 2008;34:409–415

12. Hogan DB, Bailey P, Black S, et al. Diagnosis and treatment of dementia: 5. Nonpharmacologic & pharmacologic therapy for mild to moderate dementia. CMAJ. 2008;179:1019-26.

    
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Valerio Rosso

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