La gravidanza e, in generale, l’esperienza della genitorialità imminente, rappresentano un periodo di cambiamenti intra-psichici e relazionali per la donna e per la coppia: al di là di luoghi comuni ed idealizzazioni, le emozioni ed i vissuti connessi alla nascita di un bambino possono essere sia positivi che negativi. La gravidanza è un evento che include modificazioni sia fisiche che mentali che comportano una rielaborazione delle proprie esperienze e il raggiungimento di un maggiore livello di separazione-individuazione dalla propria madre e di maturazione come esseri umani.
La gravidanza può anche rappresentare un momento di crisi e di difficoltà: essa può arrivare troppo presto o troppo tardi, dopo molti sforzi, può essere non desiderata o non programmata, in difficoltà economiche o senza un partner stabile. Molti possono essere i fattori che influenzano i vissuti che ruotano attorno alla gravidanza e, a seconda della loro natura, possono emergere non solo emozioni positive ma anche vissuti negativi di persistente ansia, tristezza o addirittura contenuti di pensiero patologici.
La Malattia Mentale durante la Gravidanza
In passato si riteneva che la gravidanza potesse proteggere dalla malattia mentale ma un numero crescente di studi clinici dimostra che ciò non è vero. Quando una donna affetta da una patologia psichiatrica decide di programmare una gravidanza vi è il tempo sufficiente per discutere il problema di eventuali ricadute, opzioni di trattamento ed eventualmente procedere con terapie farmacologiche più idonee al periodo della gestazione.
Per tutte quelle pazienti che restano incinte mentre stanno assumendo terapie psicofarmacologiche a rischio di danno fetale, si potrebbe valutare, se clinicamente possibile, la sospensione di tali trattamenti per il periodo iniziale della gestazione; la circolazione uteroplacentare non si sviluppa in maniera piena sino a 2 settimane circa dalla data del concepimento e probabilmente l’embrione in crescita non sarà esposto agli effetti di un farmaco assunto nel periodo tra il concepimento ed il primo ciclo mestruale saltato.
Ovviamente il rischio di ricadute per una paziente con condizioni psichiatriche fragili alla quale viene sospeso un farmaco, anche per breve tempo, aumenterà di sicuro. La necessità di un’attentissima discussione sul rapporto rischio/beneficio di ogni modifica della terapia psicofarmacologica in gravidanza (con il proprio psichiatra ed il ginecologo) è assoluta e non è affrontabile facilmente in un articolo divulgativo come questo.
Per la paziente gravida affetta da una malattia mentale si dovrebbero tentare sempre anche interventi di tipo non farmacologico. Si dovrebbe scoraggiare il consumo di caffeina, di nicotina e di alcool; elementi stressanti connessi all’ambiente dovrebbero essere ridotti il più possibile. La necessità di alimentarsi e di dormire in maniera adeguata andrebbe sostenuta mediante interventi psicoeducativi.
Quando possibile, si dovrebbe pensare ad una psicoterapia, magari un sostegno di gruppo od un counseling famigliare/di coppia.
In ogni caso la necessità di proseguire o, in caso di esordio di malattia mentale, di iniziare una terapia che includa anche degli psicofarmaci può essere molto indicata, motivo per cui si renderà necessario valutare i rischi ed i benefici di tale intervento sulla salute della madre e del feto, includendo nella discussione il partner e l’equipe che gestisce gli aspetti ostetrici della gravidanza.
- Depressione in Gravidanza: il 10% circa delle pazienti gravide può sperimentare dei sintomi di tipo depressivo, analogamente a quanto accade in un gruppo di donne non gravide. La depressione durante la gravidanza è spesso associata ad insufficienti attenzioni prenatali, un alimentazione poco adeguata, rischio elevato di peggioramento dei sintomi depressivi nel post-partum., suicidio, parto pretermine, anomalie di sviluppo dei neonati. Nel caso che gli interventi non farmacologici, ovvero intraprendere una psicoterapia, non abbiano successo può rendersi necessario iniziare una terapia psicofarmacologica (molti studi hanno indagato la sicurezza sia degli antidepressivi triciclici che degli SSRI, in particolare della fluoxetina).
- Disturbo Bipolare in Gravidanza: non esistono studi completi che valutino in modo prospettico il decorso del disturbo bipolare in gravidanza. La credenza, in parte documentata da alcuni vecchi studi, che la gravidanza possa diminuire il rischio di ricadute in una madre bipolare alla quale vengano sospesi i farmaci, non è realistica. In realtà il rischio di ricaduta in gravidanza, sospendendo i farmaci, sembra addirittura raddoppiare. D’altra parte l’utilizzo di stabilizzatori dell’umore come litio, carbamazepina o ac. valproico non è per nulla esente da collateralità sul feto, a seconda delle varie fasi della gravidanza. Il litio sembra essere senza dubbio preferibile alla carbamazepina ed all’ac. valproico poichè meno teratogeno, in particolar modo se somministrato suddivisio più volte al giorno per evitare picchi plasmatici.
- Schizofrenia durante la Gravidanza: il decorso della schizofrenia in gravidanza è vario ed imprevedibile. Le donne schizofreniche in gravidanza richiedono una gestione estremamente attenta dato che i sintomi psicotici sono stati associati a condotte di abuso sul feto e/o infanticidio, alla mancata richiesta di assistenza nel periodo prenatale e durante il parto, all’incapacità a riconoscere il travaglio e ad un rischio maggiore di esiti negativi della gravidanza (prematurità, basso peso alla nascita, Indice di Apgar più basso). In queste pazienti andrebbero attentamente monitorati ed affrontati il maggior utilizzo di sostanze d’abuso (nicotina, alcool e droghe), i fattori di stress psicosociale, la situazione abitativa e le risorse economiche. Rispetto all’utilizzo dei neurolettici in gravidanza, è spesso necessaria una posologia giornaliera. I dati limitati rispetto all’utilizzo dei neurolettici in gravidanza indicano un rischio di malformazioni congenite più basso per aloperidolo e clozapina, mentre le fenotiazine a bassa potenza sembrerebbero maggiormente correlate a tali rischi. Gli agenti di controllo degli effetti extrapiramidali da neurolettici sono anch’essi responsabili di malformazioni nel neonato.
- Disturbi d’ansia durante la Gravidanza: Per le donne con pre-esistenti disturbi d’ansia è possibile sia il miglioramento che il peggioramento dei sintomi. E’ stato riportato da alcuni studi il rischio di peggioramento del Distrubo Ossessivo Compulsivo (“DOC“) durante la gravidanza. La terapia cognitivo comportamentale e l’eliminazione di nicotina, caffeina ed alcool sarebbero i primi interventi da tentare. Nel caso si dovessero aggredire farmacologicamente i quadri sintomatologici più gravi la fluoxetina e gli antidepressivi TCA (“triciclici”) potrebbero essere delle opzioni che il medico potrebbe proporre alla paziente. Le benzodiazepine, sebbene da evitare il più possibile per fenomeni di dipendenza ed astinenza sul feto, non sembrano aumentare il rischio di sequele sul neonato in particolar modo se utilizzate dopo il primo trimestre.
- Abuso di sostanze durante la gravidanza: all’alcool ed al suo metabolita acetaldeide, oltre al travaglio prematuro, al distacco prematuro della placenta, alla nascita di un feto morto e ad altre complicanze ostetriche, sono associati anche effetti teratogeni. Inoltre i bimbi esposti nella vita intra-uterina all’alcool sono a rischio di Sindrome Fetale Alcoolica, un disturbo caratterizzato da ritardo mentale, microcefalia, mascella ipoplastici, bordo roseo delle labbra superiori assotigliato, rima palpebrale accorciata e ADHD nell’infanzia. L’utilizzo di cocaina durante la gravidanza si associa ad una scarsa perfusione ematica della placenta, ritardo della crescita intrauterina e malformazioni del tratto genito-urinario, oltre a travaglio prematuro e distacco della placenta. L’utilizzo di eroina in gravidanza è spesso associato a complicanze ostetriche e a sindrome d’astinenza del neonato alla nascita. L’esposizione in utero agli oppiacei è stata correlata ad un maggior rischio di Sindrome della Morte Improvvisa del Neonato.
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