Come fare a scegliere il giusto farmaco antidepressivo?

Riuscire ad impostare il giusto trattamento antidepressivo, massimizzando i benefici e tentando di minimizzare gli effetti collaterali, é una sfida che non riguarda solo lo psichiatra ma anche il neurologo, il medico di medicina generale, l’internista ed altre figure specialistiche.

Se é senz’altro vero che la psichiatria non é sempre in grado di comprendere la genesi della depressione in un dato individuo, come evento psicopatologico derivante dall’interazione di fattori genetici e biologici con dimensioni esistenziali, è anche vero che molte novità si intravvedono all’orizzonte rispetto a nuove terapie e trattamenti biologici.

In poche parole possiamo dire che ognuno di noi nasce con una certa predisposizione a sviluppare la depressione sulla quale, poi, interviene l’ambiente e le variabili esistenziali, possiamo dire che gli interventi farmacologici possono avere il significato di tentare di correggere gli aspetti biologici disfunzionali presenti nel nostro organismo.

A titolo informativo, come ho già illustrato in un altro articolo, gran parte dei nuovi farmaci in sviluppo per la depressione, ma anche per altre psicopatologia, non sono più rivolti al sistema recettoriale dei neurotrasmettitori del sistema nervoso centrale ma hanno come target il sistema neuroendocrino, immunologico e addirittura il microbioma intestinale.

Rimaniamo, però, sulle attuali terapia antidepressive, ovvero quelle che si rivolgono ai sistemi recettoriali “classici” del nostro cervello (i sistemi delle monoammine come serotonina, noradrenalina e dopamina): quali sono dunque i fattori che ci permettono di scegliere un farmaco antidepressivo piuttosto che un’altro?

Il buon clinico, di solito, tende a scegliere un dato farmaco sulla base della presentazione dei sintomi depressivi e sugli eventuali effetti collaterali messi in relazione ad un dato paziente. Possiamo di sicuro dire che sono pochi gli studi che hanno indagato in maniera specifica l’azione dei vari antidepressivi su specifici sintomi o gruppi di sintomi; questa premessa è molto importante perché, in realtà, la diagnosi di depressione non è un’entità sempre uguale a se stessa dato che può derivare dalla combinazione di sintomi anche molto diversi tra loro.

Come fare a scegliere un antidepressivo piuttosto che un’altro?

Questa domanda, sono sicuro, potrebbe avere molte risposte diverse se posta ad un certo numero di psichiatri o di altri specialisti. In particolare non è infrequente valutare delle ondate di maggior prescrizione di un farmaco rispetto ad un’altro anche in relazione all’immissione di nuove molecole sul mercato. Sul versante opposto, purtroppo, non si assiste allo stesso fenomeno di modifica della prassi prescrittiva ogni qual volta si presentano novità in letteratura scientifica basata sulle evidenze, come ad esempio nuove metanalisi.

Di sicuro nessuno psichiatra ha a disposizione un albero decisionale preciso, come avviene ad esempio in infettivologia per la scelta di un antibiotico, per poter scegliere con altrettanta precisione il giusto antidepressivo. Qualche variabile però é possibile tenerla in considerazione per migliorare la capacità di scegliere il farmaco giusto.

Iniziamo a parlare del lasso di tempo nel quale un dato antidepressivo inizia ad essere efficace: il classico orientamento che un antidepressivo richiede sino ad 8 settimane per esercitare il suo effetto è vero solo in parte. In realtà quando un farmaco funziona su di un dato paziente spesso i primi miglioramenti, di sicuro parziali, si iniziano a vedere già dopo 6 o 7 giorni. Questo è importante per non tardare troppo a cambiare farmaco, specialmente nei casi più gravi, magari in regime di ricovero.

Altro elemento generale da tenere in grande considerazione è se, in presenza di depressione, dare o meno un antidepressivo.

Di sicuro va esclusa la presenza di un disturbo bipolare sottostante, nel qual caso si dovrà sempre impostare una terapia in presenza anche di uno stabilizzatore dell’umore. Inoltre quando in un paziente depresso unipolare sono presenti forti sintomi di agitazione, molte scuole lo dicono chiaramente, si dovrebbe provvedere prima a calmare la persona prima di somministrare un antidepressivo, anche il meno stimolante.

Infine ci sono molti lavori scientifici che indicano che le gravi depressioni possono avere tutte un rischio elevato di suicidio se trattate in monoterapia con antidepressivi, per la possibilità di trasformare la forte deflessione del tono timico in disperazione, ovvero innescare una sorta di stato misto indotto da farmaci, che è un elemento fortemente predittivo di rischio suicidario in corso di trattamento con antidepressivi.

Quando in un paziente è presente forte tensione emotiva, insonnia, agitazione, irrequietezza, ideazione suicidaria, una buona prassi sarebbe quella di trattare la persona con altri farmaci (ad esempio stabilizzatori, antipsicotici atipici, benzodiazepine, pregabalin, gabapentin, etc. a seconda dei casi) prima di utilizzare l’antidepressivo.

Di sicuro per un paziente che non dorme ed è irrequieto potrebbe essere utile iniziare con farmaco un antidepressivo con proprietà antiistaminiche come il trazodone o la mirtazapina piuttosto che un farmaco molto attivante come il bupropione.

In generale le conseguenze di farmaci che agiscono sui tre principali neurotrasmettitori coinvolti nello sviluppo della depressione sono i seguenti:

• Serotonina: sintomi d’ansia, compulsioni od ossessioni
• Noradrenalina: stato di allerta ed energia psicofisica
• Dopamina: attenzione, motivazione, attivazione generale e capacitá di provare piacere.

Ovviamente nella realtà le cose sono molto più complesse, ed il miglioramento dell’umore, molto probabilmente, deriva da un delicato bilanciamento di tutte queste tre variabili biochimiche.

Ricordiamo sempre che il miglior predittore di una risposta ad un farmaco antidepressivo è quello che è avvenuto in passato o in famigliari di primo grado:  se mia madre o mia sorella ha risposto ad un farmaco X è probabile che io stesso risponderò a quel farmaco, oppure se io ho risposto al farmaco X dieci anni or sono è molto probabile che risponderó nuovamente a X oggi.

È molto importante valutare le differenze tra farmaci anche all’interno della stessa classe. Ad esempio i vari SSRI sono molto diversi tra loro anche in relazione ad altre azioni: la sertralina è il più dopaminergico degli SSRI (mentre si sale di dosaggio), mentre la paroxetina è il più noradrenergico. Inoltre l’inibizione del trasportatore della serotonina varia a seconda dei vari SSRI, il recettore 5HT1a è quello più correlato all’attività antidepressiva ed ansiolitica. Se invece un SSRI stimola il  5HT2a o il 5HT2c si potranno avere di piú effetti di insonnia ed agitazione, meno auspicabile in certe forme di depressione.

Ad esempio il trazodone o alcuni antipsicotici possono inibire gli effetti sui recettori 5HT2a o il 5HT2c, che si potrebbero utilizzare in associazione.

Di sicuro il farmaco più serotoninergico che possediamo é il CItalopram e, ancora di più, l’escitalopram (che non fornisce effetti antiistaminici come il citalopram).

Ovviamente il discorso è lungo e complesso.

Ricordiamoci, infine, che spesso il fallimento di un farmaco antidepressivo dipende dalla comorbidità con disturbi di personalità che andrebbero trattati a parte in ambito psicoterapico.

Scegliere un antidepressivo anche sulla base del profilo di effetti collaterali e delle interazioni con altri farmaci presenti in terapia

Oltre ad elementi che possono predire una risposta clinica, va anche fatto un ragionamento rispetto agli effetti collaterali per valutare il rapporto rischio/beneficio. Ad esempio la paroxetina, che é un SSRI, ha un forte effetto anticolinergico, similmente a come accade nei farmaci triciclici. Molti farmaci antidepressivi hanno anche effetti alfa-adrenergici e quindi possono dare ipotensione ortostatica.

Nel caso pazienti con tendenza all’obesità o allo sviluppo di diabete bisognerà di sicuro stare attenti all’utilizzo nel lungo termine di farmaci con effetti antiistaminici come mirtazapina o trazodone o alcuni triciclici.

Anche nel caso degli effetti collaterali il discorso é lungo e richiede l’analisi dei singoli farmaci.

Rispetto alla valutazione delle interazioni farmacologiche il mio consiglio è molto semplice: scaricatevi sul cellulare l’applicazione di Medscape, presente sullo store del vostro smartphone, questa è la soluzione più semplice.

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Valerio Rosso

CEO a valeriorosso.com

Mi chiamo Valerio Rosso e sono un medico, psichiatra e psicoterapeuta ad orientamento psicoanalitico. Alcune persone mi conoscono anche come blogger o come musicista (cercatemi su Spotify e iTunes sia con il mio vero nome che con lo pseudonimo di "RupZo"). La mia vita ruota attorno a molte cose: le neuroscienze, la psicoanalisi, la pedagogia ed il tema della formazione dell’Uomo, ma anche la musica ed il motociclismo nel mio tempo libero.

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