C’è una domanda che spesso viene fatta agli psichiatri dai pazienti e dai colleghi medici di altre specialità: come comportarsi con le terapie psicofarmacologiche, ovvero antidepressivi, ansiolitici, stabilizzatori dell’umore e antipsicotici, prima di un intervento chirurgico o di una anestesia generale?
Spesso anche l’anestesia locale o una blanda sedazione dal dentista o dal dermatologo genera preoccupazione in chi assume psicofarmaci o nel sanitario che deve intervenire sulla persona.
Cosa bisogna fare quindi con farmaci per la depressione, l’ansia, la psicosi o il disturbo bipolare nei giorni che precedono o seguono un intervento chirurgico o una semplice estrazione dentaria?
In questo articolo vi spiego quali sono le regole da adottare, sia che siate pazienti, medici o dentisti.
Psicofarmaci, Interventi chirurgici ed anestesia
Almeno il 50% di pazienti che subiscono interventi chirurgici di qualsivoglia entità assumo farmaci cronicamente, di questi una grossa percentuale è rappresentata da sostanze psicoattive. Purtroppo la gestione di questi medicamenti non sempre agevole per varie ragioni. In particolare sembrano ancora difficili le comunicazioni tra equipe di specialità diverse, inoltre esistono pochi studi che abbiano fatto chiarezza sulle conseguenze e/o le interazioni tra psicofarmaci e le molecole utilizzate in anestesia, pre-anestesia, post-operatorio e terapia del dolore.
I principi generali da cui bisogna partire per una buona gestione del paziente che deve essere operato e che assume terapie psicofarmacologiche (antidepressivi, ansiolitici, stabilizzatori dell’umore o antipsicotici) sono le seguenti:
- Si dovrebbe ottenere una anamnesi farmacologica completa ed un elenco di tutti i medici specialisti coinvolti nella gestione del paziente (ad esempio, chirurgo, anestesista, consulenti medici) per poter ottenere informazioni affidabili. L’uso dei farmaci riportato dal paziente deve essere verificato sempre con gli specialisti prescrittori e con i care givers per verificare l’accuratezza dei farmaci e delle dosi. Tutti i farmaci, le specialità da banco o quelli a base di erbe o alternativi vanno presi in considerazione. Inoltre, le informazioni sull’uso di sostanze psicotropiche (inclusi alcol, nicotina e droghe) dovranno essere attentamente raccolte.
- I farmaci associati a patologie psichiatriche note raramente possono essere sospesi bruscamente e, spesso, devono essere proseguiti nel periodo perioperatorio. I farmaci assunti per os devono essere sostituiti quando l’assorbimento sarà compromesso a causa della perdita della funzione gastrointestinale o delle restrizioni all’assunzione orale con le formulazioni per via endovenosa, transdermica o transmucosale.
- Più sono i farmaci, psicoattivi o meno, assunti al domicilio dal paziente e maggiori sono i rischi di sviluppare interazioni pericolose con l’anestesia.
- Il metabolismo e l’eliminazione dei farmaci e dei loro metaboliti possono essere alterati durante il periodo perioperatorio. In particolare, l’assorbimento gastrointestinale di farmaci orali può essere compromesso a causa di cambiamenti nel flusso ematico e nell’edema.
- Le decisioni perioperatorie sull’uso di questi farmaci devono bilanciare il loro potenziale per gli effetti collaterali e l’interazione con agenti anestetici con conseguenze psichiatriche e fisiologiche del ritiro di questi agenti.
La gestione perioperatoria dei pazienti che assumono psicofarmacii varia, ovviamente, a seconda della classe dei farmaci usati e la gravità della malattia mentale. Va sottolineato che mancano linee guida basate sull’evidenza per questi farmaci; i dati derivano principalmente da case report e trial clinici in aperto.
In generale, i farmaci psicotropi per il trattamento di pazienti con malattia mentale grave devono essere proseguiti per tutto il periodo perioperatorio per evitare scompensi psichiatrici. Nonostante questa considerazione, è importante sottolineare come la scelta ottimale di anestesia e analgesia in combinazione con molti agenti psicotropi è sconosciuta.
Antidepressivi Triciclici
Gli antidepressivi ciclici inibiscono l’assorbimento di noradrenalina e serotonina nella fessura sinaptica. A differenza della maggior parte degli antidepressivi più recenti, gli antidepressivi triciclici abbassano la soglia convulsiva e possiedono significative proprietà anticolinergiche, antistaminiche e bloccanti i recettorialfa-1.
Questi agenti, inoltre, ritardano lo svuotamento gastrico, prolungano l’intervallo QTc e possono aumentare il rischio di aritmie in combinazione con alcuni anestetici volatili o agenti simpaticomimetici, sebbene la letteratura a supporto di questa preoccupazione sia scarsa.
L’interruzione improvvisa degli antidepressivi triciclici può portare a insonnia, nausea, mal di testa, aumento della salivazione e sudorazione e dovrebbe essere evitata se possibile.
Gli antidepressivi triciclici possono amplificare gli effetti pressori sistemici della noradrenalina e dell’epinefrina; tuttavia, l’uso con anestesia locale contenente epinefrina è generalmente sicuro. L’uso con atropina o scopolamina può aumentare la confusione postoperatoria. A causa di effetti serotoninergici additivi, l’uso con tramadolo e meperidina non è raccomandato.
In generale, la maggior parte dei libri di testo raccomandano la continuazione di questi agenti nel periodo perioperatorio. Tuttavia, la “Food and Drug Administration” (FDA) degli Stati Uniti e alcuni esperti raccomandano che gli antidepressivi triciclici (imipramina, amitriptilina, nortriptilina, desipramina e clomipramina) vengano sospesi prima dell’intervento chirurgico, quando possibile, programmandolo e gradualmente, e queste informazioni sono fornite negli USA nel foglietto illustrativo del farmaco. La stabilità del quadro clinico depressivo del paziente deve essere presa in considerazione prima di ridurre gradualmente o interrompere il trattamento per evitare un peggioramento della depressione con conseguenze non immediate ma che potrebbero verificarsi nell’arco di settimane o mesi.
Se la depressione è moderata o grave, la migliore pratica sarebbe quella di continuare l’antidepressivo e notificare al team di anestesia di monitorare con particolare attenzione le aritmie cardiache nel periodo perioperatorio. Se la depressione è lieve, e l’antidepressivo non è ritenuto essenziale per la qualità della vita a breve termine oppure se le aritmie sono preoccupanti, l’agente deve essere ridotto gradualmente e magari sospeso.
Generalmente si raccomanda la continuazione degli antidepressivi trciclici per tutto il periodo perioperatorio, in particolare per i pazienti gravi, che ne assumono alte dosi e senza patologie cardiache. Per i pazienti che utilizzano basse dosi o nei quali il rischio di aritmia perioperatoria è elevato, gli agenti devono essere diminuiti gradualmente in un periodo compreso tra 7 e 14 giorni prima dell’intervento chirurgico. L’emivita di eliminazione di vari antidepressivi ciclici varia da uno a tre giorni o più. Per i dettagli, fare riferimento alle caratteristiche dei singoli farmaci.
Antidepressivi SSRI
Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) possono aumentare il rischio di sanguinamento e la conseguente necessità di trasfusioni in seguito ad intervento chirurgico, probabilmente a causa dei loro effetti sull’aggregazione piastrinica.
Il rischio di sanguinamento con gli SSRI è stato documentato principalmente in associazione all’uso di farmaci antipiastrinici (warfarin) o anti-infiammatori non steroidei (FANS).
I risultati dei diversi studi al riguardo differiscono per quanto riguarda il rischio a seconda del tipo di intervento chirurgico. Nel più ampio studio multicentrico (375 ospedali, oltre 530.000 pazienti), dopo aggiustamento per più patologie, i pazienti che hanno ricevuto SSRI hanno avuto un piccolo aumento nel rischio di sanguinamento perioperatorio. Uno studio prospettico di coorte che ha coinvolto 767 pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca, vascolare, spinale e intracranica in due centri medici accademici ha rilevato che l’uso preoperatorio degli SSRI era associato a un duplice aumento in esposizione allogenica ad emoderivati ematici in pazienti chirurgici ad alto rischio di emorragia perioperatoria. In sintesi i dati clinici quantitativi sono ambigui.
Studi più piccoli suggeriscono che il rischio nella chirurgia ortopedica è probabilmente clinicamente insignificante, se presente. Uno studio retrospettivo su pazienti con artroplastica totale dell’anca ha rilevato una perdita di sangue media superiore di 95 ml e statisticamente significativa nei pazienti trattati con SSRI rispetto agli antidepressivi e ai controlli con farmaci non serotoninergici. Diversi studi non hanno rilevato un aumento del rischio di sanguinamento con le procedure di bypass delle arterie coronarie e con la chirurgia plastica. Un’ampia metanalisi ha rilevato che gli SSRI sono associati a un aumentato rischio di trasfusione ma non a un aumento della mortalità.
Ovviamente anche l’interruzione di SSRI potrebbe portare a esacerbazioni dell’umore e ad altri disturbi psichici come ansia e panico. Il periodo di washout per gli SSRI può durare fino a tre settimane e, a quel punto, il ripristino del farmaco può non portare a beneficio clinico per diverse settimane.
L’emivita degli SSRI varia ampiamente da 15 ore (cioè paroxetina, fluvoxamina, sertralina) fino a sette giorni (fluoxetina). L’interruzione improvvisa degli SSRI a breve durata d’azione dovrebbe essere evitata, in quanto può causare una sindrome da interruzione comprendente vertigini, brividi, dolori muscolari e ansia.
In generale, per la maggior parte dei pazienti, si raccomanda di continuare la terapia con SSRI durante il periodo perioperatorio. La decisione di mantenere gli SSRI in fase perioperatoria dovrebbe bilanciare le conseguenze del sanguinamento con la gravità del disturbo psichiatrico sottostante.
Stabilizzatori dell’Umore
Il litio ha una serie di effetti fisiologici che possono essere importanti nel periodo perioperatorio. Il litio diminuisce il rilascio di alcuni neurotrasmettitori e può prolungare l’effetto dei bloccanti neuromuscolari come ad esempio il curaro. Il litio ha una finestra terapeutica stretta, e questo fatto è altamente dipendente dalla funzione renale mantenuta per la clearance ed è soggetto a interazioni farmacologiche con diuretici, FANS, inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE) e farmaci serotoninergici (ad esempio, meperidina, blu di metilene, tramadolo). Inoltre l’uso cronico del litio, come ad esempio nel paziente affetto da disturbo bipolare, ha una moltitudine di effetti sulla tiroide.
Inoltre, il diabete insipido nefrogenico è stato descritto in circa il 20% dei pazienti che assumevano litio. I pazienti con ridotta capacità di concentrazione renale mantengono l’euvolemia e un normale sodio sierico attraverso il meccanismo della polidipsia. In conseguenza di ciò la disponibilità di liquidi nel corpo può essere compromessa durante il periodo perioperatorio e portare a deplezione di volume e ipernatriemia.
Il valproato (acido valproico) è un altro stabilizzatore dell’umore utilizzato nei pazienti con disturbo bipolare. Le interazioni farmacologiche del valproato includono i FANS e alcuni antibiotici. Non ci sono segnalazioni che dimostrino problemi nei pazienti che continuano l’acido valproico nel periodo perioperatorio, ma il giudizio rimane sempre quello del medico che ha in gestione il caso.
Il litio e il valproato sono usati per il trattamento di gravi malattie mentali come ad esempio il disturbo bipolare. Pertanto viene raccomandato da più fonti il proseguimento del litio perioperatorio con una maggiore attenzione al monitoraggio di fluidi ed elettroliti e una soglia bassa per verificare i test di funzionalità tiroidea prima dell’intervento chirurgico. Allo stesso modo si consiglia, in generale, di continuare l’acido valproico.
I livelli sierici di litio e valproato devono essere monitorati regolarmente. I livelli sierici di litio sono influenzati da farmaci che influenzano il sodio e l’equilibrio dei liquidi.
Farmaci Neurolettici – Antipsicotici
Gli antipsicotici sono efficaci nel controllare i sintomi della schizofrenia e del disturbo bipolare che possono creare grossi problemi nel periodo perioperatorio in pazienti con malattia psichiatrica nota.
Tuttavia, i risultati di un ampio studio osservazionale indicano che l’uso di antipsicotici, sia tipici che atipici, è associato ad un aumentato rischio di morte improvvisa.
Entrambi gli antipsicotici tipici e atipici possono prolungare l’intervallo QT e causare varie aritmie, in particolare quando somministrati con agenti anestetici volatili o farmaci come eritromicina, chinoloni, amiodarone e sotalolo.
In uno studio randomizzato di 495 pazienti a rischio di psicosi sottoposti a intervento chirurgico ortopedico, olanzapina versus placebo è stata somministrata per prevenire il delirio; l’incidenza del delirium è diminuita dal 40 all’1%, sebbene coloro che hanno sperimentato il delirium nel gruppo trattato con olanzapina presentassero un quadro clinico più grave e di maggiore durata. La permanenza in reparto era significativamente più breve. Non sono state osservate differenze nella mortalità o effetti collaterali correlati al farmaco. Sono necessari ulteriori studi prima dell’uso diffuso di antipsicotici perioperatori per la prevenzione del delirium in pazienti affetti da psicosi.
Ovviamente gli antipsicotici devono essere eliminati con grossa cautela nei pazienti a rischio di esacerbazione di psicosi. Questi psicofarmaci devono essere modificati assolutamente, spesso eliminati o sostituiti, nei pazienti il cui elettrocardiogramma di base o di follow-up (ECG) dimostra un prolungamento dell’intervallo QT.
Gli antipsicotici a basso dosaggio devono essere considerati per la sospensione completa che può essere preferibile dopo la consultazione con uno psichiatra.
L’emivita degli antipsicotici varia ampiamente e raramente, i sintomi di sospensione (ad es. Nausea, vomito, insonnia) o psicosi di rimbalzo possono verificarsi asubito dopo interruzione brusca, ma il quadro clinico psichiatrico va monitorato per lungo tempo.
Gli antipsicotici, in generale, possono potenziare gli effetti sedativi e ipotensivi degli anestetici e degli analgesici oppiacei. Variabilmente causano effetti collaterali extrapiramidali e, raramente, sindrome neurolettica maligna.
Diversi antipsicotici subiscono o inibiscono il metabolismo del citocromo CYP2D6 e / o CYP3A4 e quindi possono interagire con altri farmaci usati perioperatoria (ad es. Antibiotici, midazolam, ketamina ). La somministrazione parenterale di antipsicotici sembra aumentare il rischio perioperatorio di sedazione additiva, ipotensione o prolungamento del QTc con altri farmaci.
Un discorso a parte va fatto per tutti gli antipsicotici cosiddetti long acting o depot, che vengono praticati su base quindicinale, mensilmente o trimestrale. In questo caso non è possibile provvedere ad alcuna modifica della quota di farmaco rilasciata quotidianamente e le interazioni con i farmaci per l’anestesia andranno monitorate c on attenzione.
Farmaci Ansiolitici ed Ipnoinducenti (benzodiazepine)
La maggior parte degli agenti farmacologici ansiolitici ed ipnoinducenti appartengono alla classe delle benzodiazepine. L’interruzione improvvisa delle benzodiazepine assunte cronicamente può portare a uno stato eccitatorio con ipertensione, irrequietezza, agitazione, delirium e convulsioni, simili all’astinenza da bevande alcooliche.
Molti di questi farmaci hanno metaboliti attivi e l’astinenza può verificarsi diversi giorni o anche settimane dopo la sospensione. I sintomi da astinenza possono manifestarsi in meno di 24 ore dopo la brusca interruzione dell’uso cronico di alprazolam, una benzodiazepina molto pericolosa in questo senso. La conversione a una preparazione a rilascio prolungato di alprazolam prima dell’intervento può essere utile per ritardare la necessità di un nuovo dosaggio postoperatorio.
In generale, l’uso di farmaci ansiolitici al momento del ricovero sembra essere associato a un maggior rischio di complicanze postoperatorie.
Le benzodiazepine dovrebbero essere utilizzate a breve termine per alleviare l’ansia preoperatoria e sono ritenute generalmente sicure, con un adeguato monitoraggio, nel periodo perioperatorio. Può essere osservata sedazione additiva o maggiore tolleranza all’anestetico perioperatorio e agenti sedativi. Inoltre è da valutare la possibilità molto frequente che chi utilizza tali farmaci ne abusi o ne sia realmente dipendente.
Parlando di farmaci non benzodiazepinici, il buspirone è ritenuto sicuro nel periodo perioperatorio; è stato riportato che riduce la soglia dei brividi durante l’intervento in associazione con dexmedetomidina con sedazione minima e senza depressione respiratoria. Ha un inizio di effetto lento (cioè settimane) e non previene le reazioni da sospensione a causa della sospensione delle benzodiazepine; però, a causa del suo effetto serotoninergico, il suo uso con meperidina e tramadolo non è raccomandato.
Si raccomanda che le benzodiazepine o il buspirone utilizzati cronicamente per l’ansia o gli effetti ipnoinducenti siano proseguiti nel periodo perioperatorio, ponendo particolare attenzione alle interazioni con i farmaci per l’anestesia.
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Salve dottore, tra non molto debbo operarmi di un aneurisma alla aorta addominale ,da molto tempo assumo alprazolan ” circa 7 anni ” con dosi di media 30/40 gocce al giorno che equivalgono a 075/1 mg ,come potrà capire in questo periodo di attesa l’ansia si è raddoppiata anche x che ho dovuto fare due tc per un problema ad un macchinario o meglio una tac e una tc a distanza di circa un mese e questo mi ha sconvolto letteralmente praticamente la seconda tc mi ha bloccato l’intestino in modo molto marcato ,ho notato che l’alprazolan non funziona come prima ” io cerco di non aumentare la dose ma mi creda la cosa non è x niente facile , e pensare che negli ultimi tempi ero riuscito a scalare nle gocce fino ad arrivare a 20 gocce al giorno , poi purtroppo avevo questo aneurisma ormai da circa 30 anni e sono arrivato al limite di 5,5 cm e i medici mi hanno consigliato l’intervento ,lei mi può dare qualche indicazione su come mi dovrei comportare ? naturalmente in linea di massima sperando che i medici di Cisanello ( PI ) dopo averli messi al corrente sappoiano il fatto suo sul da farsi , la ringrazio e le auguro una buona serata,grazie ancora Carlo Pini anni 76.