La schizofrenia, come già affrontato in questo articolo, è una malattia cronica complessa caratterizzata da fasi di recidiva e di remissione, sempre associata ad una importante compromissione della vita sociale e professionale; frequentemente si osserva una riduzione della vita media.
La schizofrenia, classicamente, si caratterizza per la presenza di tre domini di sintomi chiave, ovvero (1) sintomi positivi (delirio, allucinazione, disorganizzazione del pensiero e del comportamento), (2) sintomi negativi (perdita di motivazione, ritiro sociale, impoverimento affettivo) e (3) decadimento cognitivo.
Ho già scritto in passato un articolo riguardante il trattamento globale della schizofrenia ed un’altro sulle linee guida generali per il trattamento psicofarmacologico in psichiatria.
In questo articolo illustrerò le varie linee guida ufficiali di trattamento della schizofrenia secondo le varie società scientifiche, mettendole a confronto.
Voglio ovviamente premettere che un trattamento completo di un disturbo complesso come la schizofrenia implica sempre un approccio multimodale che includa terapia psicofarmacologica, interventi psicoterapici (spesso psicoterapia cognitivo comportamentale), psicosociali, assistenza nella quotidianità e provvedimenti di sostegno finanziario.
Come ho già precisato in un mio precedente articolo sulle linee guida generali per la psichiatria, gli attuali protocolli di terapia derivano dal lavoro di diverse società scientifiche ed organizzazioni governative: NICE, WFSBP, APA, ECNP, RANZCP, BAP ed altre.
Parlando di trattamenti farmacologici è necessario precisare che la scelta dell’antipsicotico, del suo dosaggio e della via di somministrazione andrebbe sempre fatta in collaborazione tra medico e paziente, con una adeguata comunicazione del rapporto rischi/benefici, in base alla fase della malattia schizofrenica, all’aderenza prevista e, soprattutto, al profilo degli effetti collaterali.
Inoltre va precisato che le linee guida europee (ma non tutte le varie linee guida nelle varie parti del mondo) sono concordi nel ritenere che gli antipsicotici di seconda generazione debbano essere preferiti per un miglior profilo di collateralità; allo stesso modo si sottolinea anche che nessun antipsicotico è superiore agli altri, ad esclusione, forse, della clozapina che non è un trattamento di prima linea in relazione ai consistenti effetti collaterali (non solo a quello potenzialmente fatale della agranulocitosi).
Linee Guida NICE per il trattamento della Schizofrenia
- Fase “A rischio Aumentato” (ovvero Sindrome Psicotica Attenuata secondo il DSM 5): viene consigliata la terapia cognitivo comportamentale, oltre a tutte le disposizioni che consigliano le altre linee guida NICE per pazienti con qualsiasi disturbo di ansia, depressione, disturbo emergente di personalità o abuso di droghe.
- Primo Episodio di Psicosi: intervento immediato; valutazione di eventuale PTSD; offerta della scelta di antipsicotici, attuata insieme al paziente, tenendo presente il parere del care giver se questo è accettato dalla persona; evitare combinazione di due o più antipsicotici.
- Successivi episodi di psicosi acuta o schizofrenia recidivante: oltre alla terapia già menzionata viene consigliata sempre la psicoterapia cognitivo comportamentale e l’offerta di intervento famigliare.
- Promozione del recupero e possibili prospettive di cura futura: gli specialisti, con l’aiuto del medico di medicina generale, dovrebbero monitorare lo stato di salute generale della persona almeno una volta all’anno; sarebbe da valutare sempre la proposta di clozapina nel caso la malattia non abbia risposto adeguatamente ai precedenti trattamenti (“Schizofrenia Resistente”); offerta di supporto rispetto al recupero di un’attività lavorativa anche parziale e/o formazione professionale, attività occupazionali o educative generali.
Linee Guida WFSBP per il trattamento della Schizofrenia
- Primo Episodio di Schizofrenia: l’utilizzo di farmaci antipsicotici di prima e di seconda generazione al dosaggio standard minimo rappresenta un possibile trattamento di prima linea; gli antipsicotici andrebbero scelti individualmente rispettando le condizioni psicopatologiche e fisiche della persona con particolare attenzione alla compatibilità degli effetti collaterali; a causa del ridotto rischio di induzione di effetti extrapiramidali (EPS) i farmaci di seconda generazione andrebbero preferiti.
- Episodi Multipli di Schizofrenia e ricadute: la selezione dell’antipsicotico andrebbe guidata dalla pregressa esperienza del paziente in merito alla risposta agli effetti collaterali, alla via di somministrazione, alle preferenze del paziente per un dato farmaco, alle comorbidità ed alle interazioni con altri farmaci prescritti anche da altri specialisti; monitorare attentamente la non aderenza e le pseudoresistenze.
- Schizofrenia resistente al trattamento: la valutazione delle varie dimensioni in gioco dovrebbe considerare attentamente il bilancio tra sintomi positivi o negativi persistenti, la disfunzione cognitiva con grave deterioramento, i comportamenti bizzarri, i sintomi affettivi, la funzionalità sociale; deve essere assolutamente garantita l’aderenza anche con eventuale verifica delle concentrazioni ematiche dei farmaci; negli individui con una chiara e definita resistenza alla terapia andrebbe introdotta la clozapina.
Linee Guida BAP per il trattamento della Schizofrenia
- Fase di “Stato Mentale a Rischio” (“Ultra High Risk State”, ovvero Sindrome Psicotica Attenuata secondo il DSM 5): incoraggiare un rapporto terapeutico per permettere un buon monitoraggio ed una attesa vigile; valutare il possibile abuso di qualsiasi sostanza (incluso l’alcol) anche se non ci sono prove definite circa l’aumentato rischio di passaggio a psicosi; nel caso fosse necessario valutare un farmaco antipsicotico utilizzare bassissime dosi, far attuare la prescrizione da un gruppo di lavoro con esperienza circa gli esordi psicotici, monitorare efficacia ed effetti collaterali; la sola terapia cognitivo comportamentale può essere considerata una buona alternativa al trattamento farmacologico.
- Primo episodio di Schizofrenia: valutare sempre natura ed impatto di sostanze (incluso l’alcol) e prescrivere un antipsicotico di prima linea sulla base del profilo di collateralità e le preferenze del paziente, al dosaggio minimo previsto; il monitoraggio del rapporto rischio/beneficio sembra essere sempre la priorità.
- Episodio Psicotico acuto: mai utilizzare “dosi di carico”, ovvero neurolettizzazione rapida; valutare i dati anamnestici per scegliere il nuovo antipsicotico; continuare a non utilizzare combinazioni di antipsicotici come routine, e non in prima linea; non utilizzare farmaci anticolinergici come profilassi; monitorare sempre rischio/beneficio.
- Mantenimento della Risposta e Prevenzione delle ricadute: la schizofrenia richiede la prosecuzione a tempo indefinito di un antipsicotico, monitorando sempre il rapporto rischi/benefici; a qualsiasi riduzione di dosaggio deve far seguito un attento monitoraggio; un approccio terapeutico intermittente non andrebbe considerato mai; considerare formulazioni depot quando il monitoraggio dell’aderenza è un problema o è prioritario.
Linee Guida APA per il trattamento della Schizofrenia
- Formulazione ed Implementazione di un piano terapeutico: il piano terapeutico ha tre obiettivi, ovvero (1) ridurre i sintomi, (2) massimizzare la qualità della vita e (3) promuovere e mantenere il recupero degli effetti debilitanti della schizofrenia; il punto più importante è una diagnosi accurata.
- Stabilire un’alleanza terapeutica: cardine di ogni decisione clinica condivisa.
- Trattamento di Fase Acuta: gli obiettivi sono evitare danni, controllare il comportamento, ridurre la gravità della psicosi, determinare e gestire i fattori scatenanti, recuperare la funzionalità; la scelta dell’antipsicotico è guidata dai dati anamnestici, dal profilo di collateralità e dalle preferenze del paziente; considerare sempre la formulaizone long acting per non aderenza o preferenza della persona.
- Stabilizzazione: ridurre lo stress, supporto per le ricadute, migliorare l’adattamento alla vita di comunità.
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dottor carissimo, sono una paziente con disturbo bipolare di primo grado e ho fatto per 18 anni uso di quasi tutti i neurolettici, stabilizzanti dell’umore ed antidepressivi, ma è già da qualche anno che i mio sistema immunitario si sta ribellando, nel senso che, dopo una ventina di giorni che i farmaci entrano nel sangue, mi viene una terribile psoriasi alle mani. nn so proprio come fare. per cui le vorrei chiedere davvero se i neurolettici, ho usato, il ripserdal l’abilify, la queitipina, l’olanzapina, il latuda, devono essere fatti a vita e nn, come ho letto da altre parti solo per tre- quattro mesi e poi sospenderli accompagnati da vitamine. ho provato a sospenderli per altri effetti collaterali, tipo sudorazione profusa, tenga presente che sono in menopausa, ma mi sono rivenute le allucinazioni uditive. sono disperata perchè la psoriasi alle mani è altamente invalidante e nn passa nemmeno col cortisone. la prego di rispondermi. lo faccia per pietà umana. grazie. ora uso il risperdal, 2 ml la sera e 0,50 la mattina, il depakin 500 mg e il cymbalta come antidepressivo ed oltre alla psoriasi ho anche un bruttissimo effetto di secchezza delle fauci che sta rovinando tutti i miei denti. davvero nn esistono medicine alternative, avevo sentito parlare dell niacina da usare ad alte dosi o la vit b8 che è utile nelle allucinazioni. che ne pensa.? sono disperata veramente. nn c’è un neurolettico nuovo senza effetti collaterali, ad esempio il litio me l’hanno vietato sia perchè sono ipotiroidea sia perchè di per sè porta psoriasi. e gli psicobiotici nn possono bastare da soli? mi risponda la prego caldamente. mi risponda. grazie