Remissione completa della depressione: come fare a guarire dalla depressione?

Anche gli psichiatri devono essere onesti quando si tratta di valutare l’efficacia che mediamente riusciamo ad ottenere nel trattamento della depressione, e spesso l’obiettivo della remissione completa non viene raggiunto.

Anche tra i pazienti affetti da disturbo depressivo maggiore che rispondono ad un primo trattamento, circa due terzi non possono essere considerati completamente guariti dato che continuano a manifestare sintomi residui [1].

Inoltre la percentuale di pazienti depressi che ottengono la remissione completa (in inglese spesso denominata “full recovery”), con soggettiva soddisfazione, diminuisce significativamente dopo ogni fallimento di un dato trattamento, ovvero del 31% al secondo trattamento, di un’altro 14% dopo il terzo e di un altro 13% dopo un quarto, etc. [1].

Quali sono le ragioni di questi dati piuttosto scoraggianti? Linee guida poco efficaci nel contesto reale? Scarsa aderenza o conoscenza delle linee guida da parte degli psichiatri? Mancanza di un approccio integrato tra psicofarmacoterapia e psicoterapia? O cos’altro?

La depressione: un epidemia globale

La depressione, o più propriamente il disturbo depressivo maggiore, colpisce circa 40,3 milioni di persone in tutta Europa, causando un livello elevato di disabilità [2].

Tra il 2005 e il 2015, il numero di persone che soffrono di depressione è aumentato di quasi un quinto (18,4%) e ora rappresenta la principale causa di disabilità in tutto il mondo occidentale [3].

Questa disabilità causa una vasta gamma di sintomi fisici, emotivi e cognitivi, tra cui vale la pena di ricordare:

1. Umore depresso
2. Perdita di piacere in tutte o quasi tutte le attività
3. Affaticamento
4. Disturbi del sonno
5. Ritiro sociale
6. Difficoltà a pensare, concentrare o prendere decisioni

Tra questi sintomi vale la pena ricordare come le difficoltà cognitive e l’appiattimento emotivo rappresentino ancora bisogni non soddisfatti completamente.

Inoltre alcune collateralità dei trattamenti antidepressivi suscitano ancora dubbi negli operatori della sanità, con la forte sensazione che dei protocolli ottimali di trattamento siano ancora da studiare, magari includendo interventi integrati come la Stimolazione Magnetica Transcranica, norme nutrizionali, interventi ambientali e la psicoterapia.

Sicuramente la gestione della depressione ha urgente bisogno di riforme anche alla luce che, nel peggiore dei casi, questa patologia può essere fatale, con un rischio di suicidio più elevato di 20 volte rispetto alla popolazione generale [4].

In ragione del suo effetto sulla qualità della vita dei pazienti, la depressione maggiore ha un impatto socio-economico significativo sull’Europa, con il più alto numero di giorni assenti per qualsiasi altro disturbo fisico o mentale.

Ciò determina i costi assistenziali ed il danno economico associati alla depressione nel caso della patologia non curata o nel caso non si ottenga una remissione completa: una stima del 2004 ha calcolato che la depressione costava all’Europa circa 118 miliardi di euro, ovvero circa l’1% del totale dell’economia europea. Impressionante, vero? [5].

Ecco la prevalenza della depressione in Europa nel 2019:

Quali sono i limiti delle attuali strategie di trattamento?

Allo stato attuale, diversi esperti pongono alcune critiche rispetto alle attuali strategie di trattamento della depressione.

In primis c’è la questione su quando un trattamento farmacologico debba essere ritenuto non efficace o non completamente efficace.

Un tempo si sosteneva la tesi che, prima di variare il dosaggio o prima di cambiare farmaco, andasse rispettato un periodo di almeno 4-6 settimane.

Attualmente molti esperti dei disturbi dell’umore affermano che tale periodo è probabilmente troppo lungo, specialmente se non si hanno miglioramenti o si presenta l’attenuazione di almeno qualche sintomo principale o corollario della depressione.

Da tenere in considerazione il passaggi a classi diverse di antidepressivi, inclusi gli antidepressivi triciclici.

Un altro punto importante è se utilizzare da subito la psicoterapia e, in caso affermativo, quale tipo di psicoterapia sia il più indicato per la depressione.

Secondo molte linee guida la psicoterapia andrebbe considerata un intervento precoce, meglio se in un contesto anche medico che permetta di monitorare il paziente in maniera integrata.

La psicoterapia ha sicuramente l’indicazione ad essere precocemente iniziata in tutte quelle forme di deflessione del tono dell’umore che mostrano evidenti concause con eventi stressanti, altre patologie mediche o in presenza di comorbidità con tratti di personalità patologici.

Inoltre le evidenze indicano che la migliore psicoterapia per i disturbi depressivi sia la CBT ovvero la psicoterapia cognitivo-comportamentale.

Che tipo di Depressione stiamo curando?

Un discorso a parte, che merita particolare attenzione, é che tipo di depressione sta affliggendo un dato paziente, in modo da non correre il rischio di impostare sempre gli stessi trattamenti per persone con caratteristiche cliniche diverse.

In particolare vanno considerati alcuni sottotipi di depressione, perdonatemi il termine un pochino desueto, o di deflessione del tono timico come ad esempio:

• Depressione Maggiore
• Depressione in corso di Disturbo Bipolare magari non riconosciuto
• Deflessione timica nel contesto di un disturbo di personalità
• Deflessione timica in corso di abuso di sostanze
• Disturbo dell’adattamento con umore depresso
• Deflessione del tono dell’umore secondaria a altra patologia medica
• Deflessione del tono timico come effetto collaterale di altri farmaci

Tutti questi casi, da un certo punto di vista, potrebbero fare caso a se stante ed implicano interventi, farmacologici o meno, anche molto differenti.

Non avere ben chiare le idee, non impostare una diagnosi accurata o non valutare una persona in maniera olistica, in tutti questi vari casi può comportare un insuccesso terapeutico o, molto più frequentemente, l’assenza di una remissione completa del quadro affettivo.

La questione controversa dei rapporti tra stile di vita e depressione

Avete idea di quante forme depressive che io vedo, con i miei occhi, nelle quali risulta evidente uno stile di vita non sano o addirittura completamente sbagliato?

Che cosa intendo? Ve lo spiego subito……

Ad esempio l’abuso di alcol: non avete idea di quante persone non sanno di esagerare con l’utilizzo delle bevande alcoliche, specialmente in Italia dove l’alcol viene addirittura venduto come una forma di “cultura”!!!! Ma quale cultura! Molta gente beve quotidianamente le cosiddette “moderate” quantità di alcol e poi si chiedono come mai sono ansiose, nervose e depresse…. L’alcol è un potentissimo neurotossico che, globalmente, genera più problemi di qualsiasi altra sostanza stupefacente al Mondo. Dati alla mano [6] come ho anche spiegato in questo video:

Inoltre abbiamo anche una marea di gente che assume tranquillanti come le benzodiazepine che danno, anche loro gravi danni al nostro cervello se non assunte sotto controllo medico e per limitate quantità di tempo.

Infine lo stile di vita iperaccelerato, l’utilizzo smodato di tecnologie, lo stress correlato a lavori disumani, l’utilizzo di droghe, l’assenza di attività fisica, la perdita di passioni, di ideali e una spiritualità sempre più in crisi sono tutti elementi che possono favorire alterazioni della nostra salute mentale.

Quali sono alcune criticità nella scelta del trattamento adeguato?

Devo dire che la risposta a questa domanda richiederebbe di fondare un blog a se stante! Di sicuro ci sono molti punti critici che ritroviamo spesso nella pratica clinica quotidiana e nella medicina nel “mondo reale” che, spesso, è molto diversa da quella immaginata da chi produce le linee guida.

Vi fornisco alcuni frammenti di questa risposta, secondo il mio parere, in ordine sparso….

Prima la Diagnosi e poi la Terapia….

Il primo problema a mio parere è una diagnosi molto accurata che tenga conto di tutte le dimensioni biologiche, psichiche e sociali di una data persona.

Anche in psichiatria si deve assolutamente seguire il criterio di (1) Diagnosi e poi (2) Terapia.

Per fare questo, e anche per comunicare la diagnosi e discuterla con il paziente, ci vuole ovviamente una quantità adeguata di tempo e di attenzione (non avete idea di quanti pazienti, quando chiedo loro “che diagnosi vi è stata fatta?” spesso si stupiscono della domanda e quasi sempre mi dicono “…non lo so…”).

Infatti non è infrequente trovare professionisti che valutano un paziente, mai visto prima, dando una veloce occhiata ai fogli che ha con lui, ascoltando per 2-3 minuti l’eventuale caregiver che lo accompagna, altri 5- minuti per le domande “di rito” al paziente e a seguire la produzione di uno schema di terapia…. sappiamo tutti che in alcuni ambiti le visite psichiatriche di persone, mai viste ne conosciute, avvengono in uno spazio temporale di 10-15 minuti! Mha….

Al riguardo ho scritto in questo post quali caratteristiche debba avere uno psichiatra, a mio parere, per essere considerato un bravo professionista e una persona seria.

La questione della scelta dello Psicoterapeuta

Un’altro problema è rappresentato dalla facilità o meno di trovare uno psicoterapeuta, medico o psicologo, adeguato.

Infatti se è vero che molte forme depressive dovrebbero essere trattate o con sola psicoterapia o con una combinazione armonica di psicofarmaci e psicoterapia, la lamentela che sento più di frequente tra le persone è “Ma come faccio a trovare lo psicoterapeuta adatto?“.

Infatti, al di là della abilità professionale (un problema ancora non risolto e, forse, non risolvibile), c’è da valutare la necessità che un paziente depresso che richieda un trattamento con CBT (“terapia cognitivo-comportamentale“) incontri un terapeuta che effettivamente abbia quelle specifiche competenze.

Assenza di innovazione?

Infine abbiamo alcuni interventi sanitari assolutamente poco noti o poco praticati in Italia, spesso per scelte ideologiche, come la TMS (“stimolazione magnetica trans-cranica” per le forme depressive resistenti), l’ECT (la “terapia elettroconvulsivante” per le forme molto gravi di depressione resistente), l’attenzione all’alimentazione, al microbioma, all’educazione rispetto all’abuso alcolico anche di moderata entità, allo stress correlato alle modificazioni distopiche della nostra Società Digitale e a tanti altri argomenti di confine che molti psichiatri, semplicemente, rifiutano di prendere in considerazione.

Una visione più allargata ed olistica della depressione, in tutte le sue forme, probabilmente potrebbe aiutare una grossa percentuale di pazienti a raggiungere la tanto agognata remissione completa da questa psicopatologia che impronta negativamente l’esistenza di una percentuale molto elevata di persone in tutto il Mondo per molti, troppi, anni.

Che cosa ne pensate di questi spunti di discussione?

Prima di dirmi il vostro parere vi chiedo di dare anche un’occhiata a questo video sui rapporti tra la psichiatria e la nutrizione…..

Volete approfondire il tema della depressione? Il Prof. Alberto Siracusano nel suo libro “Risalire in superficie. Conoscere ed affrontare la depressione” analizza questa patologia molto diffusa, parlando delle sue origini, dei meccanismi che la sostengono, delle caratteristiche e indicando i possibili e più efficaci trattamenti, non solo farmacologici. Acquistatelo al miglior prezzo su Amazon.it:

Bibliografia:

1. Rush AJ, Trivedi MH, Wisniewski SR, Nierenberg AA, Stewart JW, Warden D, Niederehe G, Thase ME, Lavori PW, Lebowitz BD, McGrath PJ, Rosenbaum JF, Sackeim HA, Kupfer DJ, Luther J, Fava M. Acute and longer-term outcomes in depressed outpatients requiring one or several treatment steps: a STAR*D report. Am J Psychiatry. 2006 Nov;163(11):1905-17. PubMed PMID: 17074942.
2. World Health Organisation. Depression and Other Common Mental Health Disorders: Global Health Estimates, 2017
3. World Federation for Mental Health. DEPRESSION: A Global Crisis, 2012
4. Lepine JP, Briley M. Neuropsychiatr Dis Treat 2011; 7(Suppl 1): 3-7.
5. Sobocki P, Jönsson B, Angst J, Rehnberg C. Cost of depression in Europe. J Ment Health Policy Econ. 2006 Jun;9(2):87-98. PubMed PMID: 17007486.
6. http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(10)61462-6/fulltext

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Valerio Rosso

CEO a valeriorosso.com

Mi chiamo Valerio Rosso e sono un medico, psichiatra e psicoterapeuta ad orientamento psicoanalitico. Da anni divulgo i principali temi della Salute Mentale, delle Neuroscienze e della Medicina Digitale come blogger e come YouTuber. Alcune persone mi conoscono anche come musicista (cercatemi su Spotify, iTunes e YouTube Music).

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