Il trattamento del Disturbo Ossessivo-Compulsivo grave e resistente

Il disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) è una psicopatologia caratterizzata da pensieri, immagini o impulsi ricorrenti, invadenti, intrusive ed angoscianti (le cosiddette “ossessioni“) spesso accompagnate da atti mentali o comportamentali ripetitivi che l’individuo si sente obbligato a compiere (le cosiddette “compulsioni“) per prevenire, annullare o ridurre la tensione interna, l’ansia e l’angoscia.

Alcune forme di DOC possono essere talmente gravi e bizzarre nelle manifestazioni cliniche, da mostrare un quadro di segni e sintomi che possono rendere il disturbo simile ad una forma di psicosi.

Altre volte il DOC si presenta associato a alterazioni gravi dell’umore, aggressività, disturbi del comportamento alimentare o disturbi della personalità.

Secondo le più recenti linee guida, il disturbo ossessivo-compulsivo può essere efficacemente trattato sia tramite interventi psicofarmacologici che attraverso la psicoterapia cognitivo-comportamentale (CBT).

Alla luce del fatto che i pazienti affetti da DOC spesso manifestano una risposta parziale ai singoli trattamenti, sono state studiate diverse strategie di combinazione tra farmaci o tra farmaci e psicoterapia cognitivo-comportamentale.

Resta il fatto che lo psichiatra si ritrova spesso a dover affrontare delle forme di disturbo ossessivo-compulsivo resistente ai trattamenti per le quali si devono studiare strategie di intervento molto specifiche, sulla base delle caratteristiche del singolo paziente.

Psicofarmaci in monoterapia

Spesso il distrubo ossessivo-compulsivo può rispondere ad un trattamento psicofarmacologico in monoterapia utilizzando antidepressivi.

I farmaci che possiedono le evidenze di efficacia più significative sono:

• Gli antidepressivi cosiddetti Inibitori Selettivi del Reuptake della Serotonina (SSRI) come fluvoxamina, sertralina, paroxetina, citalopram ed escitalopram.
• La clomipramina, ovvero un antidepressivo della classe dei triciclici.

Minore evidenza scientifica la possiede la venlafaxina, un antidepressivo della classe degli SNRI.

Al contrario di quanto si creda non sembrano esserci evidenze rispetto ad una maggior efficacia della clomipramina rispetto agli SSRI nella scelta come farmaco di prima linea; di sicuro presenta un profilo di collateralità più grave.

Se un paziente mostra di non rispondere ai farmaci SSRI ha razionale attuare un passaggio di classe verso la clomipramina, e in questo caso gli studi ne giustificano l’utilizzo.

Utilizzo della psicoterapia cognitivo-comportamentale come unico trattamento

La terapia cognitivo-comportamentale è un trattamento per il DOC che utilizza due tecniche integrate allo scopo di modificare il comportamento ed i pensieri di una persona: la “exposure and response prevention” (ERP) e la terapia cognitiva.

Questa forma di psicoterapia deve essere condotta da un terapeuta cognitivo-comportamentale che dovrebbe avere una formazione specifica per il trattamento dell’DOC.

La maggior parte dei trattamenti CBT vengono attuati una volta alla settimana con anche la presentazione di esercizi da attuare a casa tra una sessione e l’altra di terapia.

Molte forme di DOC possono essere trattate mediante una psicoterapia senza l’utilizzo di farmaci anche se i trial clinici controllati al riguardo non sono altrettanto numerosi, metodologicamente robusti e convincenti rispetto a quelli attuati per le terapie psicofarmacologiche.

Potrebbe essere efficace attuare solo la psicoterapia ma sempre sotto la supervisione di uno psichiatra che valuti se e quando utilizzare anche psicofarmaci.

Di sicuro le forme più gravi ed invalidanti di DOC, oppure quelle forme cliniche che si presentano in comorbidità con gravi sintomi depressivi, d’ansia, di aggressività o sintomi psicotici, non sembrano essere candidate al trattamento con solo psicoterapia.

Utilizzo di terapie combinate per il trattamento del Disturbo Ossessivo-Compulsivo grave o resistente

Alcune forme di DOC, in particolar modo quelle molto gravi, di lunga data, con componenti depressive o psicotiche, possono non rispondere ad un trattamento singolo come un farmaco in monoterapia o la sola psicoterapia.

Con molti pazienti che manifestano una risposta parziale ad un trattamento singolo, sembra ragionevole, e supportato dai dati clinici, utilizzare strategie di combinazione di diversi trattamenti tra loro.

Gli approcci di combinazione più supportati dalle evidenze sono:

• Aggiunta di psicoterapia cognitivo-comportamentale ad un trattamento farmacologico (o viceversa….).
• Aggiungere un antipsicotico (risperidone, aloperidolo, quetiapina, olanzapina, aripiprazolo) al trattamento antidepressivo.
• Combinare un SSRI con un basso dosaggio di clomipramina.

Aggiungere una psicoterapia CBT ad un antidepressivo o, viceversa, un antidepressivo ad una psicoterapia sembra essere una combinazione particolarmente efficace per il disturbo ossessivo-compulsivo resistente.

Rispetto all’utilizzo di farmaci antipsicotici in aggiunta ad un antidepressivo non sembrano esserci studi convincenti che stabiliscano la superiorità di una data molecola su di un’altra, forse solo il risperidone sembra avere qualche evidenza in più.

Infine l’associazione tra clomipramina (a basso dosaggio, 25mg o 50mg, non oltre) e SSRI va eseguita con particolare attenzione per il rischio di interazioni, di sindrome serotoninergica e di aumento degli effetti collaterali.

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Valerio Rosso

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Mi chiamo Valerio Rosso e sono un medico, psichiatra e psicoterapeuta ad orientamento psicoanalitico. Alcune persone mi conoscono anche come blogger o come musicista (cercatemi su Spotify e iTunes sia con il mio vero nome che con lo pseudonimo di "RupZo"). La mia vita ruota attorno a molte cose: le neuroscienze, la psicoanalisi, la pedagogia ed il tema della formazione dell’Uomo, ma anche la musica ed il motociclismo nel mio tempo libero.

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