Il disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) è una psicopatologia caratterizzata da pensieri, immagini o impulsi ricorrenti, invadenti, intrusive ed angoscianti (le cosiddette “ossessioni“) spesso accompagnate da atti mentali o comportamentali ripetitivi che l’individuo si sente obbligato a compiere (le cosiddette “compulsioni“) per prevenire, annullare o ridurre la tensione interna, l’ansia e l’angoscia.
Alcune forme di DOC possono essere talmente gravi e bizzarre nelle manifestazioni cliniche, da mostrare un quadro di segni e sintomi che possono rendere il disturbo simile ad una forma di psicosi.
Altre volte il DOC si presenta associato a alterazioni gravi dell’umore, aggressività, disturbi del comportamento alimentare o disturbi della personalità.
Secondo le più recenti linee guida, il disturbo ossessivo-compulsivo può essere efficacemente trattato sia tramite interventi psicofarmacologici che attraverso la psicoterapia cognitivo-comportamentale (CBT).
Alla luce del fatto che i pazienti affetti da DOC spesso manifestano una risposta parziale ai singoli trattamenti, sono state studiate diverse strategie di combinazione tra farmaci o tra farmaci e psicoterapia cognitivo-comportamentale.
Resta il fatto che lo psichiatra si ritrova spesso a dover affrontare delle forme di disturbo ossessivo-compulsivo resistente ai trattamenti per le quali si devono studiare strategie di intervento molto specifiche, sulla base delle caratteristiche del singolo paziente.
Psicofarmaci in monoterapia
Spesso il distrubo ossessivo-compulsivo può rispondere ad un trattamento psicofarmacologico in monoterapia utilizzando antidepressivi.
I farmaci che possiedono le evidenze di efficacia più significative sono:
- Gli antidepressivi cosiddetti Inibitori Selettivi del Reuptake della Serotonina (SSRI) come fluvoxamina, sertralina, paroxetina, citalopram ed escitalopram.
- La clomipramina, ovvero un antidepressivo della classe dei triciclici.
Minore evidenza scientifica la possiede la venlafaxina, un antidepressivo della classe degli SNRI.
Al contrario di quanto si creda non sembrano esserci evidenze rispetto ad una maggior efficacia della clomipramina rispetto agli SSRI nella scelta come farmaco di prima linea; di sicuro presenta un profilo di collateralità più grave.
Se un paziente mostra di non rispondere ai farmaci SSRI ha razionale attuare un passaggio di classe verso la clomipramina, e in questo caso gli studi ne giustificano l’utilizzo.
Utilizzo della psicoterapia cognitivo-comportamentale come unico trattamento
La terapia cognitivo-comportamentale è un trattamento per il DOC che utilizza due tecniche integrate allo scopo di modificare il comportamento ed i pensieri di una persona: la “exposure and response prevention” (ERP) e la terapia cognitiva.
Questa forma di psicoterapia deve essere condotta da un terapeuta cognitivo-comportamentale che dovrebbe avere una formazione specifica per il trattamento dell’DOC.
La maggior parte dei trattamenti CBT vengono attuati una volta alla settimana con anche la presentazione di esercizi da attuare a casa tra una sessione e l’altra di terapia.
Molte forme di DOC possono essere trattate mediante una psicoterapia senza l’utilizzo di farmaci anche se i trial clinici controllati al riguardo non sono altrettanto numerosi, metodologicamente robusti e convincenti rispetto a quelli attuati per le terapie psicofarmacologiche.
Potrebbe essere efficace attuare solo la psicoterapia ma sempre sotto la supervisione di uno psichiatra che valuti se e quando utilizzare anche psicofarmaci.
Di sicuro le forme più gravi ed invalidanti di DOC, oppure quelle forme cliniche che si presentano in comorbidità con gravi sintomi depressivi, d’ansia, di aggressività o sintomi psicotici, non sembrano essere candidate al trattamento con solo psicoterapia.
Utilizzo di terapie combinate per il trattamento del Disturbo Ossessivo-Compulsivo grave o resistente
Alcune forme di DOC, in particolar modo quelle molto gravi, di lunga data, con componenti depressive o psicotiche, possono non rispondere ad un trattamento singolo come un farmaco in monoterapia o la sola psicoterapia.
Con molti pazienti che manifestano una risposta parziale ad un trattamento singolo, sembra ragionevole, e supportato dai dati clinici, utilizzare strategie di combinazione di diversi trattamenti tra loro.
Gli approcci di combinazione più supportati dalle evidenze sono:
- Aggiunta di psicoterapia cognitivo-comportamentale ad un trattamento farmacologico (o viceversa….).
- Aggiungere un antipsicotico (risperidone, aloperidolo, quetiapina, olanzapina, aripiprazolo) al trattamento antidepressivo.
- Combinare un SSRI con un basso dosaggio di clomipramina.
Aggiungere una psicoterapia CBT ad un antidepressivo o, viceversa, un antidepressivo ad una psicoterapia sembra essere una combinazione particolarmente efficace per il disturbo ossessivo-compulsivo resistente.
Rispetto all’utilizzo di farmaci antipsicotici in aggiunta ad un antidepressivo non sembrano esserci studi convincenti che stabiliscano la superiorità di una data molecola su di un’altra, forse solo il risperidone sembra avere qualche evidenza in più.
Infine l’associazione tra clomipramina (a basso dosaggio, 25mg o 50mg, non oltre) e SSRI va eseguita con particolare attenzione per il rischio di interazioni, di sindrome serotoninergica e di aumento degli effetti collaterali.
Bibliografia:
- Zohar J, Judge R. Paroxetine versus clomipramine in the treatment of obsessive-compulsive disorder. OCD Paroxetine Study Investigators. Br J Psychiatry 1996; 169:468.
- Bisserbe J, Lane R, Flament M, Franco-Belgian OCD Study Group. A double-blind comparison of sertraline and clomipramine in outpatients with obsessive-compulsive disorder. Eur Psychiatry 1997; 12:82.
- Decloedt EH, Stein DJ. Current trends in drug treatment of obsessive-compulsive disorder. Neuropsychiatr Dis Treat 2010; 6:233.
- Pigott TA, Seay SM. A review of the efficacy of selective serotonin reuptake inhibitors in obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry 1999; 60:101.
- Greist JH, Jefferson JW, Kobak KA, et al. Efficacy and tolerability of serotonin transport inhibitors in obsessive-compulsive disorder. A meta-analysis. Arch Gen Psychiatry 1995; 52:53.
- Soomro GM, Altman D, Rajagopal S, Oakley-Browne M. Selective serotonin re-uptake inhibitors (SSRIs) versus placebo for obsessive compulsive disorder (OCD). Cochrane Database Syst Rev 2008; :CD001765.
- Ackerman DL, Greenland S. Multivariate meta-analysis of controlled drug studies for obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychopharmacol 2002; 22:309.
- Freeman CP, Trimble MR, Deakin JF, et al. Fluvoxamine versus clomipramine in the treatment of obsessive compulsive disorder: a multicenter, randomized, double-blind, parallel group comparison. J Clin Psychiatry 1994; 55:301.
- Issari Y, Jakubovski E, Bartley CA, et al. Early onset of response with selective serotonin reuptake inhibitors in obsessive-compulsive disorder: a meta-analysis. J Clin Psychiatry 2016; 77:e605.
- Ninan PT, Koran LM, Kiev A, et al. High-dose sertraline strategy for nonresponders to acute treatment for obsessive-compulsive disorder: a multicenter double-blind trial. J Clin Psychiatry 2006; 67:15.
- Bloch MH, Landeros-Weisenberger A, Kelmendi B, et al. A systematic review: antipsychotic augmentation with treatment refractory obsessive-compulsive disorder. Mol Psychiatry 2006; 11:622.
- Maina G, Albert U, Ziero S, Bogetto F. Antipsychotic augmentation for treatment resistant obsessive-compulsive disorder: what if antipsychotic is discontinued? Int Clin Psychopharmacol 2003; 18:23.
- Koran LM, Hanna GL, Hollander E, et al. Practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry 2007; 164:5.
- Tenneij NH, van Megen HJ, Denys DA, Westenberg HG. Behavior therapy augments response of patients with obsessive-compulsive disorder responding to drug treatment. J Clin Psychiatry 2005; 66:1169.
- Simpson HB, Foa EB, Liebowitz MR, et al. A randomized, controlled trial of cognitive-behavioral therapy for augmenting pharmacotherapy in obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry 2008; 165:621.
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Salve dottore,
avendo un familiare affetto da DOC grave e anancastico ho apprezzato molto la sua descrizione realistica e precisa di questa patologia che può diventare anche molto invalidante.
Le chiedo se può essere razionale usare oltre al serotoninergico+neurolettico anche uno stabilizzante dell’umore per bilanciare l’ipertimismo indotto dall’SSRI e gli sbalzi dell’umore.
Grazie
L’articolo è splendido ma a mio avviso manca una linea di trattamento off label più recente da aggiungere agli ssri. Alcuni antiepilettici, per esempio oxcarbazepina e lamotrigina