La Guida all’ADHD nell’adulto

L’ADHD nell’adulto è una patologia psichiatrica ancora poco conosciuta sia dall’opinione pubblica, che da gran parte della classe medica, inclusi molti operatori della salute mentale.

Ho già parlato di un caso clinico specifico di ADHD nell’adulto in questo blog, e ho anche pubblicato un altro articolo più generale, ma mi pare opportuno approfondire questo argomento di notevole importanza in ambito psichiatrico moderno, creando una piccola guida per operatori, pazienti e famigliari.

Il disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD), uno dei più comuni disturbi neuropsichiatrici dell’infanzia e dell’adolescenza, che spesso persiste nell’età adulta (1), con una frequenza molto superiore a quanto si possa immaginare.

VI confesso che nel mio libro psiq: Salute Mentale: istruzioni per l'uso ho inserito una parte molto corposa sull’argomento proprio perchè ritengo che la divulgazione di informazioni chiare e comprensibili sull’ADHD possano fare la differenza per chi sospetta di esserne affetto; se volete realmente approfondire il tema dell’ADHD vi consiglio il mio libro che trovate solo su Amazon.it:

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ADHD, questo sconosciuto….

Molte ricerche a livello internazionale hanno rilevato che la maggior parte delle persone diagnosticate con ADHD durante l’infanzia continuano a soddisfare i criteri per questo disturbo anche da adulti (2), sebbene con alcune caratteristiche specifiche.

Studi molto recenti hanno scoperto che una parte rilevante dei pazienti affetti da ADHD nell’età adulta non avevano la malattia durante l’infanzia, o perlomeno non avevano presentato un quadro sintomatologico esplicito e rilevante.

L’ADHD in età adulta è associata a una significativa compromissione del funzionamento professionale, scolastico, accademico e sociale.

Studi epidemiologici sull’ADHD dell’adulto hanno stimato che la prevalenza attuale sia del 4,4% negli Stati Uniti e del 3,4% a livello internazionale (1,3); tuttavia, i risultati dei singoli studi sono molto diversi e non particolarmente omogenei e concordanti.

In Italia la prevalenza media dell’ADHD nell’adulto si dovrebbe attestare intorno ad un 2,8%.

L’ADHD negli adulti è caratterizzato da sintomi di disattenzione, impulsività e irrequietezza, con conseguente compromissione del funzionamento psichico, relazionale, lavorativo e sociale.

Molto spesso si assiste ad un deterioramento nelle funzioni esecutive e l’instabilità emotiva è spesso presente in questi pazienti.

A quali altre patologie psichiatriche si accompagna spesso l’ADHD nell’adulto?

L’ADHD nella popolazione adulta si presenta spesso in comorbidità con altri disturbi psichiatrici. Nei campioni rilevati negli Stati Uniti, che in larga parte sono sovrapponibili a quelli studiati nel resto del Mondo, gli adulti con ADHD avevano maggiori probabilità rispetto agli adulti della popolazione generale di avere i seguenti disturbi concomitanti, con le seguenti probabilità di comorbilità (3):

●Disturbi dell’Umore (ad es. depressione), odds ratio (OR) = 2.7 to 7.5 (95% CI 3.0-8.2)

●Disturbi d’Ansia, OR = 1.5 to 5.5 (95% CI 2.4-5.5)

●Qualsiasi Disturbo di Abuso di Sostanze (incluso l’alcol), OR = 3.0 (95% CI 1.4-6.5)

●Disturbo Esplosivo Intermittente, OR = 3.7 (95% CI 2.2-6.2)

A titolo di esempio, in una meta-analisi di 29 studi riguardanti adulti con abuso di sostanze, è stato rilevata una prevalenza lifetime del 23%.

La Patogenesi dell’ADHD nell’Adulto: quali sono le cause per cui si sviluppa l’ADHD nella popolazione adulta?

Iniziamo subito a precisare che la patogenesi dell’ADHD negli adulti non è per nulla chiara. Compromissioni clinicamente significative nel funzionamento neuropsicologico sono state riscontrate negli adulti con ADHD (5,6). Studi neuropsicologici su adulti con ADHD hanno osservato alterazioni degli indici di vigilanza (7), velocità motoria percettiva alterata [8], memoria di lavoro alterata (9), apprendimento verbale alterato (6,7) e inibizione della risposta (10,11).

I deficit più evidenti nell’area di attenzione sono, in generale, correlati alla disfunzione frontale-subcorticale e riguardano la cosiddetta funzione esecutiva (12), anche se gli adulti con ADHD soffrono anche di menomazioni non correlate al funzionamento esecutivo, come i deficit di memoria e la velocità di elaborazione delle informazioni, che risultano rallentate.

I reperti di imaging cerebrale indicano disfunzione dei circuiti fronto-subcorticali e parietali (in particolare dell’emisfero destro) negli adulti con ADHD (13,14), anomalie soprattutto della corteccia prefrontale e delle sue proiezioni alle strutture subcorticali. È probabile che una rete di aree cerebrali correlate sia coinvolta nelle menomazioni dell’attenzione-esecutivo degli individui con ADHD.

Sia gli studi di imaging strutturale che funzionale degli adulti, usando la tomografia computerizzata (CT) o la risonanza magnetica (MRI), hanno trovato alcune prove di anomalie cerebrali strutturali tra i pazienti con ADHD che sono correlate ai disturbi funzionali osservati nell’ADHD (14). I reperti più comuni sono volumi più piccoli nella corteccia frontale, nel cervelletto e nelle strutture subcorticali.

La disfunzione nei percorsi fronto-subcorticali si verifica nell’ADHD e in tre strutture subcorticali, il caudato, il putamen e il globus pallidus, che fanno parte dei circuiti neurali alla base del controllo motorio, delle funzioni esecutive, dell’inibizione del comportamento e della modulazione dei percorsi della ricompensa. Questi circuiti frontali striatali-pallide-talamici forniscono feedback alla corteccia per la regolazione del comportamento (15,16).

Anomalie correlate all’ADHD nell’elaborazione e nella motivazione della ricompensa possono portare a un’anticipazione della ricompensa più bassa, una motivazione insufficiente e un comportamento impulsivo con la preferenza della ricompensa immediata piuttosto che ritardata (17); sono queste tutte caratteristiche abbondantemente riscontrabili anche in ambito clinico nel contesto reale.

Studi preliminari suggeriscono che le anomalie strutturali sottocorticali rilevate negli studi sull’ADHD nell’infanzia si normalizzano nell’età adulta ma che persistono anomalie corticali (18).

A causa della natura catecolaminergica di molti di questi circuiti cerebrali, l’ipoattività della dopamina e della noradrenalina nei circuiti subcorticali frontali è alla base del cervello e della disfunzione funzionale nell’ADHD (19).

La noradrenalina e la dopamina esercitano influenze neuromodulatorie sul comportamento e sulla cognizione attraverso i circuiti fronto-striato-cerebellari (20).

I farmaci per la terapia dell’ADHD che bloccano il trasportatore della dopamina o il trasportatore della noradrenalina aumentano i livelli cerebrali liberi di noradrenalina e dopamina bloccando il recupero e attivando il rilascio; come vedremo si pensa che questi farmaci abbiano come bersaglio questi sistemi neuronali per migliorare i problemi di impulsività, disattenzione e iperattività. (21).

Parlando degli aspetti genetici dell’ADHD nell’adulto, il rischio di esprimere questa psicopatologia nei genitori e nei fratelli di bambini con ADHD è aumentato da due a otto volte (22) a seconda degli studi, con ereditarietà stimata al 76% sulla base di dati aggregati provenienti da studi sui gemelli (22,23).

I risultati delle indagini genetiche comportamentali che utilizzano studi sulla famiglia, sui gemelli e sull’adozione convergono con quelli degli studi genetici molecolari nel mostrare che la genetica ha un ruolo importante nell’influenzare la suscettibilità all’ADHD.

Numerosi geni sono stati implicati nell’eziologia dell’ADHD, per quanto piccoli siano i loro effetti. I polimorfismi del gene trasportatore della dopamina (DAT1, SLC6A3) e del gene del recettore della dopamina (D4) (DRD4) sono stati spesso associati all’ADHD (23), suggerendo un meccanismo genetico complesso con cui il disturbo è causato, probabilmente dalle azioni combinate di diversi geni che interagiscono con i fattori di rischio ambientale.

Una meta-analisi di 61 studi di associazione genica ha rilevato che l’ADHD per adulti è associato alla presenza di rs8079781 in BAIAP2 e all’aplotipo GC rs8079626-rs7210438; infatti BAIAP2 è espresso a livelli più alti nella corteccia cerebrale umana sinistra e partecipa alla proliferazione neuronale, alla sopravvivenza e alla maturazione dei neuroni stessi.

Manifestazioni Cliniche dell’ADHD nell’Adulto

L’ADHD negli adulti è caratterizzato da sintomi di disattenzione, impulsività, irrequietezza, alterazione della funzione esecutiva e disregolazione emotiva. Tutti questi sintomi portano a marcati deficit di funzionamento (3).

Le caratteristiche predominanti dell’ADHD negli adulti differiscono dalle caratteristiche tipiche dell’ADHD nei bambini; i sintomi di iperattività o impulsività sono meno evidenti o gravi negli adulti (ad esempio, tipicamente l’impulsività può essere vista nell’espressività verbale piuttosto che nel comportamento fisico); invece i sintomi di disattenzione sono più importanti e degni di nota.

Molti dei sintomi di disattenzione negli adulti con ADHD sono anche considerati come espressione di un deficit nella funzione esecutiva, che è stata definita come “tutte quelle azioni necessarie per scegliere gli obiettivi e per creare, attuare e sostenere azioni verso tali obiettivi” (24).

Le funzioni esecutive che possono essere carenti in un adulto con ADHD includono:

● Memoria di lavoro
● Passaggio fluente da un task ad un altro
● Consapevolezza dell’azione
● Iniziazione dell’attività
● Auto-inibizione e Controllo

Sul piano dell’espressività clinica nella vita quotidiana, questi deficit contribuiscono ai problemi di disattenzione tipici dell’ADHD per adulti, ovvero:

● Restare bloccati in un’attività, in maniera fissa e alle volte inconcludente, per lunghi periodi. Molto difficile gestire una concentrazione che dia buoni risultati, per il giusto periodo di tempo.
● Difficoltà nell’organizzazione delle attività
● Difficoltà nell’assegnazione delle priorità alle varie attività
● Seguire e completare le attività dall’inizio alla fine
● Dimenticanze e Distrazioni
● Difficoltà nella gestione del tempo (ad es. Appuntamenti o scadenze)

I principali sintomi di disattenzione dell’ADHD negli adulti si manifestano principalmente sulla difficoltà a restare concentrati, in maniera proficua, su di un compito, specialmente per lunghi periodi.

Tali adulti hanno spesso difficoltà a organizzare le attività, a stabilire le priorità dei compiti, a seguire e completare i compiti, con frequenti dimenticanze ed una difficile gestione del tempo (ad esempio, mancati appuntamenti o scadenze) (25,26).

Gli adulti con ADHD spesso segnalano che i vari compiti della quotidianità sono terminati solo in prossimità delle scadenze, spesso in ritardo o addirittura per niente; la procrastinazione è molto presente nell’adulto affetto dall’ADHD.

L’aumento dei problemi legati alla guida ed alla gestione di un automezzo, inclusi aumenti degli errori di guida con incidenti, multe per parcheggio o eccesso di velocità, possono essere correlati a un deficit di attenzione.

L’impulsività nell’ADHD dell’adulto è caratterizzata da un eccessivo coinvolgimento in alcune attività (sport, shopping, hobby) o in un utilizzo sbagliato del linguggio (esplicito, offensivo, cinico, troppo diretto) che ha un alto potenziale di conseguenze sul piano relazionale.

L’impulsività negli adulti spesso porta a conseguenze più gravi che durante l’infanzia e può includere l’interruzione prematura delle relazioni sentimentali o l’abbandono del lavoro o il licenziamento (26,27).

Anche in questo specifico sintomo ci possono essere conseguenze sull’utilizzo di automezzi, dove l’impulsività può contribuire ad errori di guida, litigi e a multe o sanzioni.

Parliamo adesso delle alterazioni dell’emotività.

Labilità dell’umore, irritabilità, scoppi di rabbia, bassa tolleranza alla frustrazione e deficit motivazionali sono comunemente osservati negli adulti con ADHD anche se non specifici del disturbo (26,28-30).

Questi sintomi dell’umore sono comunemente indicati come disregolazione emotiva, che è l’incapacità di gestire le emozioni spiacevoli nei momenti di necessità e di assumere, conseguentemente, comportamenti relazionali appropriati (ad esempio, andare al lavoro, impegnarsi in relazioni sociali) quando si presentano questo genere di difficoltà.

Infine gli adulti con ADHD hanno tassi più elevati di difficoltà professionali, attività criminali, problemi di abuso di sostanze e incidenti stradali rispetto agli adulti senza ADHD (29,31-33); le disabilità legate all’ADHD dall’infanzia, spesso non riconosciuto, come difficoltà educative, problemi di autostima, relazioni familiari e parentali significativamente compromesse, sono ritenute alla base o contribuiscono a questi problemi comportamentali che si presentano negli adulti.

Esordio e Decorso dell’ADHD nei pazienti adulti

Gli studi più recenti sull’argomento hanno suggerito l’esistenza di due sindromi, forse distinte, una ad insorgenza nell’infanzia e il vero e proprio ADHD adulto (o tardivo), con distinte traiettorie di sviluppo (40-42).

Questo nuovo scenario che non rende indispensabile la presenza del disturbo sin dall’infanzia, pone nuove sfide e difficoltà nella diagnosi più precoce possibile dell’ADHD nella popolazione adulta.

Una revisione sistemica degli effetti avversi sul lavoro dell’ADHD ha scoperto che gli adulti con ADHD avevano livelli di disoccupazione più elevati rispetto ai gruppi di controllo (44). Gli adulti con ADHD che lavorano subiscono una più elevata compromissione della loro carriera e una ridotta produttività; sono inoltre a maggior rischio di incidenti, traumi e lesioni sul lavoro, in particolare incidenti stradali. Altri problemi associati all’ADHD per adulti comprendono un rendimento scolastico ridotto e un aumento dei tassi di abuso di sostanze e criminalità (2,35,36,45).

Alcuni adulti presentano una compromissione in un contesto clinico solo più tardi nella vita quando affrontano compiti nuovi e sempre più complessi che caratterizzano l’età adulta e che non possono essere gestiti con il loro repertorio di funzionalità neuropsicologiche danneggiate.

I settori dell’adattamento emotivo, educativo e sociale seguono andamenti variabili in individui con ADHD, che vanno da scarsi anche a buoni; la persistenza dell’ADHD non è associata a un risultato funzionale uniforme, ma conduce invece a una vasta gamma di risultati di adattamento emotivo, educativo e sociale (44,46).

Infine il tasso di disturbi psichiatrici presenti in comorbidità negli adulti con ADHD tende ad aumentare con l’età (3,47,48): man mano che le persone affette da ADHD crescono la probabilità di sviluppare ansia, depressione, disturbo da uso di sostanze e disturbo antisociale della personalità aumentano e spesso diventano più evidenti, mentre l’ADHD sottostante diventa meno evidente.

Nella nostra esperienza clinica, gli adulti con ADHD sono comunemente diagnosticati e trattati per una condizione presente in comorbidità, mentre l’ADHD è spesso non riconosciuto direttamente e non trattato.

L’importanza di una Diagnosi Corretta

Quando si parla di ADHD realmente fondamentale essere diagnosticati correttamente, in particolare utilizzando non solo anamnesi e colloquio clinico ma anche mediante una batteria di test.

In realtà il test più importante da eseguire, direi fondamentale, è il DIVA 2.0 che permette di ottenere una conferma del sospetto che spesso è presente sia nel paziente che nel clinico.

In effetti molto spesso le persone giungono a richiedere una valutazione rispetto alla diagnosi di ADHD dopo essersi informati sul web e dopo aver meditato a lungo.

Spesso la diagnosi è l’inizio di una nuova vita.

Un orizzonte di speranza che si allarga….

Trattamento dell’ADHD nella popolazione adulta

Ho già scritto al riguardo della cura dell’ADHD nell’adulto in un precedente articolo, e ad esso vi rimando.

Vorrei soltanto rimarcare ancora che il trattamento del disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD nell’adulto) deve essere preceduto da un’attenta anamnesi, valutazione e diagnosi.

Ribadisco che se vuoi approfondire il tema dell’ADHD, e non solo, ti consiglio psiq: Salute Mentale: istruzioni per l'uso in cui troverai davvero tutto quello che è necessario sapere per comprendere meglio questo disturbo (solo su Amazon.it):

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Valerio Rosso

CEO a valeriorosso.com

Mi chiamo Valerio Rosso e sono un medico, psichiatra e psicoterapeuta ad orientamento psicoanalitico. Da anni divulgo i principali temi della Salute Mentale, delle Neuroscienze e della Medicina Digitale come blogger e come YouTuber. Alcune persone mi conoscono anche come musicista (cercatemi su Spotify, iTunes e YouTube Music).

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