Terapie Digitali – Che Cosa Non Sono, Che Cosa Sono, Che Cosa Saranno…

Se ne parla tanto, per qualcuno anche troppo. E nessuna è ancora disponibile in Italia. Parliamo delle Terapie Digitali da prescrizione medica, in inglese Prescription Digital Therapeutics o in sigla DTx, la più recente e promettente opzione terapeutica per il trattamento di molte malattie croniche e dipendenze.

Terapie Digitali – Che Cosa Non Sono…

Discutendo di Terapie Digitali, si sente spesso dire “Certo, le conosco, le uso da anni”. In Italia non c’è nessuna Terapia Digitale da prescrizione medica attualmente utilizzata per l’uso clinico, pertanto ciò che viene considerato come Terapia Digitale deve per forza essere qualcosa altro. Che cosa?

All’interno della grande e confusa categoria delle tecnologie digitali per salute (Digital Health Technologies) vi sono centinaia di migliaia di applicazioni con le più diverse finalità, dalla diagnosi al monitoraggio della malattia al supporto alle decisioni del medico all’intervento nei confronti della malattia.

Limitandoci alle applicazioni utilizzate dal paziente, la totalità oggi utilizzata a finalità di intervento è rappresentata da programmi di supporto.

Non sono Patient Support Programs Digitali …

I programmi di supporto al paziente o Patient Support Programs #PSP sono interventi di di varia tipologia – organizzativa, digitale ed altro – che non hanno proprietà terapeutica, bensì lo scopo di ottimizzare la terapia (farmacologica o di altro tipo) che il paziente sta prendendo.

Nel caso di PSP digitali, si tratta nella gran parte dei casi di “app” che hanno lo scopo di:

• raccogliere dati dal paziente, come diari clinici o questionari,
• favorire la comunicazione del paziente con il proprio medico, con altri operatori sanitari o con altri pazienti,
• offrire strumenti di screening, inquadramento diagnostico o monitoraggio della progressione della malattia o della terapia;
• favorire la adesione del paziente alla terapia, attraverso avvisi e segnalazioni relative alla assunzione della terapia o alla scadenza di visite programmate,
• ed altri ancora.

Si tratta di interventi che possono risultare utili in molti casi, ma non rappresentano una terapia. Raramente inoltre la loro utilità clinica viene sottoposta a verifica sperimentale attraverso studi clinici.

Non sono Medicine Digitali …

Le Terapie Digitali sono talora confuse con le cosiddette “medicine digitali” (Digital Medicines), ovvero farmaci con integrato un sensore il quale dopo ingestione viene attivato nello stomaco. La attivazione determina il rilascio di un segnale che – raccolto da un cerotto applicato ad esempio sul braccio e quindi trasmesso alla app di uno smartphone – segnalare al medico o al caregiver l’effettiva assunzione della terapia, come nel caso di ABILIFY MYCITE, compressa di aripiprazolo contenente un Ingestible Event Marker (IEM) ed utilizzata nel trattamento della schizofrenia. Si tratta pertanto di strumenti di monitoraggio della aderenza alla terapia, non di terapia.

Pertanto, se le Terapie Digitali non sono strumenti di diagnosi o monitoraggio o di supporto alle decisione del medico e non sono nemmeno programmi di supporto al paziente o “medicine digitali”, che sono sono?

Terapie Digitali – Che Cosa Sono…

Le Terapie Digitali sono interventi terapeutici, indicati per una specifica malattia e disegnati per modificare il comportamento di un paziente allo scopo di migliorare gli esiti della sua malattia.

Tali interventi in particolare sono :

• sviluppati attraverso sperimentazione clinica randomizzata e controllata,
• autorizzati per l’utilizzo nella pratica clinica da enti regolatori,
• sottoposti quando necessario ai fini del rimborso a valutazioni di HTA
• rimborsati in alcuni casi sa servizi sanitari pubblici, come in Inghilterra o a breve in Germania oppure da assicurazioni
• prescritti – nella gran parte dei casi – dal medico, anche se alcune terapia che rispondono a tutti questi criteri sono offerte al paziente direttamente dal produttore, come nel caso dei farmaco da banco..

Ciò che differenzia la Terapia Digitale dal farmaco (potendo apparire fin qui la descrizione comune ad entrambe le tecnologie) è il Principio Attivo, ovvero l’elemento della terapia responsabile dell’effetto clinico (sia favorevole che indesiderato, come nel caso delle reazioni avverse) : molecola chimica o proteica nel caso del farmaco, un algoritmo nel caso della terapia digitale.

Definizioni

Esistono alcune definizioni proposte da enti o associazioni, tra le quali la più utilizzata è quella proposta dalla Digital Therapeutic Alliance, una associazione globale, senza scopo di lucro, di imprese del settore e di stakeholders impegnati nello sviluppo della terapia digitale:

• La terapia digitale fornisce ai pazienti interventi terapeutici basati su prove di efficacia, costituiti da algoritmi di elevata qualità con lo scopo di prevenire, gestire o trattare un disturbo medico o una malattia. Sono utilizzati sia in modo indipendentemente che combinato con farmaci, dispositivi o altre terapie per ottimizzare la cura del paziente ed i risultati in termini di salute.
• I prodotti di terapia digitale incorporano le migliori pratiche di tecnologia avanzata per quanto riguarda progettazione, validazione clinica, usabilità, e sicurezza dei dati. Le terapie digitali sono oggetto di valutazione regolatoria ed approvate da enti regolatori come richiesto per sostenere le dichiarazioni sui prodotti che riguardino l’efficacia, i rischi e l’uso previsto.
• La terapia digitale rende i pazienti, i fornitori di assistenza sanitaria ed i pagatori in grado di disporre di strumenti intelligenti e accessibili per affrontare una vasta gamma di condizioni con interventi sicuri ed efficaci, di elevata qualità e basati su dati.

Si tratta pertanto di una definizione operativa, che indica ciò che la Terapia Digitale fa piuttosto che definire che cosa è e pertanto noi preferiamo utilizzare la descrizione fornita al precedente paragrafo.

Forme Digitali

Il principio attivo di un farmaco chimico è una sostanza la quale per essere utilizzata dal paziente deve assumere una forma farmaceutica e diventare una compressa, una fiala oppure una crema

In modo analogo, un algoritmo deve assumere una forma in grado di interagire con il paziente per poter essere da questi utilizzato. Tale forma può essere una app da usare con uno smartphone, un videogioco da usare con una consolle, un sensore da usare con un inalatore di farmaci per il respiro.

Modalità di Azione

Le Terapie Digitali possono operare in 2 modi, ovvero in modo indipendente dal farmaco oppure in combinazione con esso.

In modalità indipendente o standalone, la Terapia Digitale è tipicamente un erogatore di Terapia Cognitivo Comportamentale (CBT), una forma di psicoterapia basata sul presupposto che vi sia una stretta relazione tra pensieri, emozioni e comportamenti e che pertanto operando sui pensieri sia possibile modificare i comportamenti.

Si tratta in questi casi di modalità di erogazione di modelli di terapia già esistenti ed in uso da anni nel tradizionale rapporto tra terapeuta e paziente.

Accanto all’utilizzo di interventi terapeutici già esistenti, possono inoltre essere utilizzati interventi disegnati ex novo. Per la terapia candidata di daVinci Digital Therapeutics per il trattamento della depressione, vengono ad esempio utilizzati elementi propri della CBT, del colloquio motivazionale e della psicoeducazione in una modalità combinata (blended) in relazione all’obiettivo terapeutico.

Composizione

Se vogliamo usare una analogia con il farmaco, la Terapia Digitale è composta da Principio Attivo ed Eccipienti. La distinzione è importante, in quanto nella sperimentazione clinica allargata non è più possibile modificare il Principio Attivo (almeno oltre una certa soglia…) mentre è possibile aggiornare gli eccipienti.

Principio Attivo

È l’elemento responsabile dell’effetto clinico, sia esso positivo (beneficio clinico) che negativo (effetto indesiderato). Rappresenta l’intero flusso di attività che dal primo incontro con il paziente vengono realizzate per ottenere il miglioramento degli esiti di salute: richiesta preliminare di informazione sullo stato di salute, analisi delle risposte del paziente, erogazione al paziente di informazioni sulla malattia e sulla terapia, raccolta quotidiana delle informazioni dal paziente sul suo stato di salute, presentazione al paziente del progresso della terapia etc.

Può essere utilizzato un principio attivo

• disponibile in letteratura scientifica (ad esempio una Terapia Cognitiva Comportamentale già consolidata) ed in questo caso la Terapia Digitale diventa una modalità alternativa di erogazione di un trattamento noto, come ad esempio nel caso di Deprexis per il trattamento della depressione;
  
• creato ex novo, utilizzando diverse modalità di terapia, come nel caso di daVinci Digital Therapeutics 01 per il trattamento della depressione, che utilizza elementi di Terapia Cognitiva Comportamentale, Colloquio Motivazionale e Psicoeducazione elaborati sulla base della esperienza del paziente, del caregiver, del medico specialista e del medico di famiglia.

Eccipienti

Scopo dell’eccipiente è dare forma al principio attivo e favorirne la assunzione, rendendolo il più digitalmente biodisponibile possibile. Nel caso della Terapia Digitale comprende moduli per il rewarding del paziente, reminders per l’assunzione della terapia digitale e delle terapie complementari, moduli per collegare il paziente con il proprio medico e con altri pazienti con la medesima indicazione etc.

E’ pertanto possibile ipotizzare che il medesimo principio attivo possa avere diverso effetto terapeutico a seconda degli eccipienti digitali contenuti nella terapia digitale, che lo possono rendere più o meno disponibile al paziente.

Interfaccia Utente

L’interfaccia utente è un elemento fondamentale della DTx. Può essere considerata tra gli eccipienti, ma la sua importanza è talmente rilevante nel condizionare la accettabilità della terapia, la aderenza al trattamento e di conseguenza gli esiti terapeutici da trattarla in modo separato.

Indicazioni Terapeutiche

Le DTx possono essere utilizzate per il trattamento di numerose malattie. Di seguito riportiamo una selezione di quelle approvate ed in fase di sviluppo come DTx da prescrizione:

• Depressione
• Dipendenza da Sostanze da Abuso
• Dipendenza da Sostanza da Oppiacei
• Obesità
• Reazioni avverse da farmaci antineoplastici
• ADHD
• Disturbi dello Spettro Autistico

Considerando anche le DTx non da prescrizione, vi sono ulteriori indicazioni quali:

• Insonnia
• Asma e BPCO
• Ipertensione arteriosa
• Diabete mellito

Ricerca e Sviluppo

Per quanto riguarda la modalità di ricerca, sviluppo e soprattutto sperimentazione clinica delle Terapie Digitali . una delle aree meno note e più incerte della ricerca biomedica – si rimanda all’approfondimento Ricerca, Sviluppo e Sperimentazione Clinica delle Terapie Digitali

Approvazione

Dal punto di vista regolatorio le Terapie Digitali sono considerate Dispositivi Medici. La loro classificazione CE è variabile, potendo essere Class I come nel caso di Deprexis oppure più frequentemente Class IIb come nel caso di Voluntis Insulin Therapy Manager.

Utilizzo

Al momento, nessuna DTx da prescrizione è prescrivibile dal medico e utilizzata dal paziente in Italia. Lo stesso vale per la maggior parte dei paesi europei.

Esperienza, in ogni caso molto limitate, sono presenti in Germania (dove da anni Deprexis è rimborsato per il trattamento della depressione), nel Regno Unito (dove il NICE ha approvato un rimborso condizionato in corso di sperimentazione clinica per Deprexis e Sleepio), in Francia.

Non sappiamo ancora se reSet sarà lanciato in Italia.

Sandoz (la società del gruppo Novartis che che sottoscritto la collaborazione con Pear Therapeutics per il lancio del prodotto a livello mondiale) non ha finora fornito alcuna indicazione nelle occasioni in cui si presentava a discutere del prodotto.

Costo

Le informazioni sul costo delle Terapie Digitali sono ancora scarse. Per quanto riguarda la versione in lingua tedesca di Deprexis, l’accesso alla terapia costa circa €297.50 (tasse comprese) per persona per 90 giorni di accesso.

Sleepio, una Terapia Digitale non da prescrizione medica sottoposta a revisione da parte del NICE, costa nel Regno Unito £200 per utente per anno ( £3.85 per settimana) nel caso di acquisto individuale (quindi senza gli sconti offerti nel caso di acquisti cumulativi).

Non sono ancora disponibili informazioni sul prezzo di accesso di reSET da parte di Sandoz Italia.

Rimborso

Le modalità di rimborso delle Terapie Digitali (e le associate modalità di business) sono una delle aree maggiormente dibattute, ancora scarsamente definite.

Uno schema sui possibili canali di rimborso è stato recentemente proposto da Powell AC et al, al quale si rimanda.

Terapie Digitali – Che Cosa Saranno…

Oggi le Terapie Digitali presentano ancora più domande aperte rispetto a conclusioni certe. Non si tratta in ogni caso di terapie del futuro o futuristiche, ma di interventi terapeutici già in uso da anni, valutati in modo positivo dal NICE in Inghilterra, rimborsate da enti sanitari pubblici e privati.

L’ implementazione in Germania della nuova legge sulla Sanità Digitale (Digitales Versorgungsgesetz – DVG) che prevede il rimborso delle terapie digitali (Digital Therapeutics #DTx) e di altre tecnologie digitali per la salute per i cittadini tedeschi coperti dalla assicurazione sanitaria pubblica rappresenterà nel 2020 un punto di svolta per l’ingresso delle Terapie Digitali nella pratica medica europea.

Le Terapie Digitali hanno la potenzialità di trasformare la gestione – sia clinica che economica – delle malattie croniche, che rappresentano la vera emergenza di salute (sia pubblica che privata) per il nostro paese e gran parte dei paesi del mondo.

La visione di daVinci Digital Therapeutics sulle Terapie Digitali è riassunta in questa frase:

La Terapia Digitale è la prima opzione terapeutica offerta da ogni medico a ciascuno dei propri pazienti con malattia cronica e dipendenza.

Che cosa servirà, quanto tempo ci vorrà per trasformare in reale situazione questa visione? Impegno da parte di tutti gli attori del sistema, prime tra tutte le istituzioni, una attività di ricerca e sperimentazione clinica sistematica, allo scopo di dare assicurazione e fiducia sul reale valore terapeutico di queste terapia, alcuni anni.

Bibliografia

• John Torous, Gerhard Andersson, Andrew Bertagnoli, Helen Christensen, Pim Cuijpers, Joseph Firth, Adam Haim, Honor Hsin, Chris Hollis, Shôn Lewis, David C. Mohr, Abhishek Pratap, Spencer Roux, Joel Sherrill, Patricia A. Arean. Towards a consensus around standards for smartphone apps and digital mental health. World Psychiatry 18:1 – February 2019
  
• Adam C Powell, Matthias B Bowman, Henry T Harbin. Reimbursement of Apps for Mental Health: Findings From Interviews. JMIR Ment Health 2019;6(8):e14724

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Valerio Rosso

CEO a valeriorosso.com

Mi chiamo Valerio Rosso e sono un medico, psichiatra e psicoterapeuta ad orientamento psicoanalitico. Alcune persone mi conoscono anche come blogger o come musicista (cercatemi su Spotify e iTunes sia con il mio vero nome che con lo pseudonimo di "RupZo"). La mia vita ruota attorno a molte cose: le neuroscienze, la psicoanalisi, la pedagogia ed il tema della formazione dell’Uomo, ma anche la musica ed il motociclismo nel mio tempo libero.

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