Vorrei iniziare questo post sugli effetti collaterali della terapia con il litio con una precisazione molto importante….
Alla luce di quello che si legge sul web al riguardo degli effetti collaterali della terapia con il litio, ci tengo subito a precisare che il litio è sicuramente un farmaco con un ottima finestra terapeutica ed un rapporto rischio/beneficio assolutamente favorevole.
Ovviamente come tutti i farmaci, in qualunque ambito specialistico, presenta degli effetti collaterali che vanno conosciuti, riconosciuti ed affrontati al meglio, possibilmente con lo scopo di attenuarli o risolverli.
Vi ricordo che sul litio ho già scritto diversi altri post che vi invito a leggere:
- Sali di Litio: Istruzioni per l’Uso
- Litio a Rilascio Prolungato in Italia per il Disturbo Bipolare
- Quali esami e quali controlli durante la cura con il Litio?
- La Terapia di Mantenimento con il Litio in Psichiatria
Effetti collaterali della Terapia con il Litio:
Effetti Renali
Effetti sull’Epitelio Renale: l’effetto più comune del litio sul rene è l’inibizione del meccanismo d’azione dell’ormone antidiuretico (ADH) sull’epitelio del tubulo collettore renale, che consiste nell’attivazione dell’adenilciclasi intracellulare.
Ciò determina una down regulation dei canali dell’acqua (aquaporin-2) ADH-dipendenti; tali canali sono situati nella membrana plasmatica atipica delle principali cellule del tubulo collettore renale.
La risultante poliuria (con polidipsia secondaria) si associa ad un difetto della capacità di concentrazione tubulare simile a quella che si verifica nel diabete insipido nefrogeno e può provocare una perdita di volume di liquidi significativa. Solitamente questi effetti sono reversibili dopo la sospensione della terapia.
Effetti Glomerulari: gli effetti sul glomerulo sono in genere modesti e si manifestano solitamente con una diminuzione della filtrazione glomerulare, che però non è marcato o progressiva.
Un lavoro riepilogativo della nefrotossicità del litio con dati provenienti da 14 studi diversi indica che 85% dei pazienti trattati con il litio hanno una filtrazione glomerulare normale e il 15% una riduzione lieve. Anche questi effetti di regola sono reversibili dopo sospensione del trattamento.
Effetti renali cronici: la possibilità che il litio possa indurre danni renali permanenti e talvolta progressivi fu inizialmente sollevata nella seconda metà degli anni ’70 con la descrizione di una nefropatia tubulointerstiziale con diffusa fibrosi interstiziale ed atrofia tubulare in pazienti con pregressa intossicazione da litio o grave diminuzione della capacità di concentrazione renale.
Negli anni successivi furono pubblicati diversi casi di diabete insipido persistente per molti mesi dopo la sospensione della terapia.
È tutt’ora controverso se il litio da solo possa indurre una nefrite interstiziale cronica con insufficienza renale di tipo terminale.
Tuttavia l’opinione è concorde nel dire che, se il litio fosse dfavvero responsabile di danni renali irreversibili e potenzialmente progressivi, ciò si verificherebbe in un numero molto esiguo di pazienti.
In effetti la prevalenza di questa complicazione rimane indeterminata, essendo solo poche decine i casi riportati in letteratura, e molti studi riportano una certa sicurezza nell’utilizzo cronico del litio a patto di svolgere controlli regolari ed aggiustamenti terapeutici.
Si raccomanda sempre, per evitare tali effetti collaterali, di controllare periodicamente i livelli di cretaininemia e mantenere i livelli della litiemia i più bassi possibile compatibilmente con una buona risposta clinica.
Effetti Neurologici
Tra gli effetti collaterali della terapia con il litio quelli neurologici possono essere di varia gravità, da minima e tollerabile a massima e potenzialmente letale.
Il tremore, la fatica e la debolezza muscolare sono frequenti effetti neurologici benigni che spesso si sviluppano precocemente durante la terapia, ma possono emergere in ogni momento, in maniera imprevedibile.
Questi effetti però possono essere anche transitori, anche se il tremore risulta in genere più persistente degli altri.
Altri importanti effetti neurologici di tipo centrale non tossici sono rappresentati da sensazioni soggettive di inefficienza intellettuale, particolarmente all’inizio della terapia, e sfumati disturbi della memoria e della concentrazione nel lungo periodo.
Bisogna dire che gli effetti collaterali centrali da litio sono meno frequenti e spesso di bassa entità.
Neurotossicità da avvelenamento: gli effetti più propriamente neurotossici si verificano in genere quando i livelli ematici del litio superano i 1.5-2 mEq/L e consistono in disfunzioni motorie e compromissione cognitiva.
Spesso si verificano apatia, letargia, mancanza di equilibrio, scoordinamento motorio, ipertono muscolare con rigidità extrapiramidale, grossolano tremore alle estremità.
La grave intossicazione è da ritenersi seria quando le concentrazioni ematiche superano i 2.5 mEq/L ed il rischio di morte lo si ha quando si superano i 3.5 mEq/L, in particolare nel paziente anziano o fragile.
Si raccomanda sempre, per evitare tali effetti collaterali, di mantenere i livelli della litiemia i più bassi possibile compatibilmente con una buona risposta clinica, di garantire una buona idratazione del paziente e di attuare una valutazione neurologica periodica.
Effetti Endocrini e Metabolici
L’effetto collaterale endocrino più importante e clinicamente significativo è quello sulla tiroide che concentra il litio più di tutti gli altri tessuti, ad eccezione delle ossa.
L’effetto collaterale principale sulla tiroide è di inibire sia il rilascio cellulare di tiroxina (T4) che di triiodiotironina (T3).
Di conseguenza la caduta dei livelli ematici ormonali del T3 e del T4 stimola la sintesi ipotalamica del TRH e di conseguenza promuove il rilascio del TSH.
Il litio interferisce anche con l’azione del TSH mediata dall’attivazione della adenilciclasi.
Tra gli effetti metabolici più frequenti si ha l’aumento di peso per varie cause: alterato metabolismo dei carboidrati, ritenzione idrica, diminuita funzionalità tiroidea e craving per i carboidrati.
Si raccomanda sempre, per evitare tali effetti collaterali, di monitorare la funzionalità tiroidea ed eventualmente corregerla, in particolare il dosaggio del TSH, inoltre buone norme dietetiche ed adeguata attività fisica dovrebbero essere parte integrante di un programma di cura del paziente in trattamento con litio.
Effetti Gastrointestinali
Effetti gastrointestinali di lieve intensità sono frequenti, particolarmente all’inizio del trattamento e comprendono: sapore metallico in bocca, anoressia, nusea, vomito, crampi addominali, diarrea e raramente vomito.
Sintomi gastrointestinali più gravi possono essere un preambolo di una intossicazione da litio.
Si raccomanda sempre, per evitare tali effetti collaterali, una dieta povera di grassi, ipocalorica, e ricca di fibre, e come sempre una adeguata idratazione ed eventuale integrazione vitaminica.
Effetti Dermatologici
Rash cutanei di tipo maculopapulare sono riferiti occasionalmente durante il primo mese di terapia; le complicanze dermatologiche più comuni sono l’acne, la comparsa di psoriasi in pazienti predisposti.
L’eruzioni acneiformi sono probabilmente dovute agli effetti del litio sul numero, mobilità e chemotassi dei leucociti polimorfonucleari.
Il litio determina un aumento dei leucociti polimorfonucleari e aumenta il loro turnover e mobilità.
Nella psoriasi, la diminuzione di AMPc insieme alla presenza di leucociti polimorfonucleari nell’epidermide può accelerare la proliferazione di cellule epidermiche.
Un effetto collaterale dermatologico particolarmente invalidante, presente in alcuni pazienti, è l’assotigliamento e la perdita dei capelli, anche se raro.
Al contrario un effetto dermatologico positivo è rappresentato dalle proprietà antivirali del litio che spesso bloccano le infezioni croniche o ricorrenti di Herpes Simplex labiale e genitale.
Effetti Cardiovascolari
Nel range terapeutico il litio non ha effetti rilevanti sulla pressione arteriosa.
Altri effetti collaterali sul piano cardiovascolare sono molto poco frequenti, e sono rappresentati da: bradicardia lieve, appiattimento dell’onda T, irritabilità ventricolare ed altri difetti della conduzione.
Effetti Ematologici
Quasi tuti i pazienti in trattamento con il litio presentano una elevazione benigna e reversibile dei granulociti neutrofili.
La leucocitosi presente può essere erroneamente interpretata come l’indicazione di un processo infettivo inesistente.
Tali effetti ematici si normalizzano solitamente entro due settimane dalla interruzione della terapia.
Effetti Teratogenici
Purtroppo la teratogenesi indotta da sali di litio è ben accertata.
L’utilizzo del litio durante il primo trimestre della gravidanza può determinare la Malattia di Ebstein (tricuspide deformata e spiazzata con anomalie secondarie del ventricolo e dell’atrio destro), sebbene le stime indichino un rischio del 0.1% (mentre nella popolazione generale è del 0.005%).
Durante le prime settimane un insulto tossico da litio elevato può determinare l’interruzione della gravidanza.
Il rischio di teratogenesi con il litio è presente durante il resto del primo trimestre.
L’intossicazione fetale da litio può determinare una sindrome neurologica alla nascita caratterizzata da letargia, ipotonia, riflessi diminuiti e cianosi.
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Molto soddisfacente.
La stanchezza muscolare è un dato ricorda recente per chi usa il litio?