La ricerca clinica in medicina digitale, ad oggi, deriva direttamente dal paradigma classico dello studio clinico controllato randomizzato (“RCT“).
Soprattutto per quello che riguarda le Terapie Digitali (“DTx“) si ipotizza spesso l’applicazione di un RCT in multicentrica, in varie fasi (1 -2 – 3 – 4), chiaramente della durata di molti mesi.
La domanda che pongo in questa mia breve riflessione è la seguente: le modalità di attuazione ed i tempi di uno studio clinico randomizzato, multifase e multicentrico, sono compatibili con lo sviluppo clinico di una tecnologia digitale per la salute?
Per ipotizzare una risposta a questa domanda è necessario puntualizzare alcune premesse:
- L’analogia tra principio attivo digitale e principio attivo farmacologico rappresenta una esemplificazione potente, e per alcuni versi, precisa, ma non definisce completamente le peculiarità di un algoritmo terapeutico: un algoritmo, al contrario di una molecola farmacologicamente attiva, ha caratteristiche di maggiore mutabilità, proprietà di miglioramento nel corso del tempo e di upgrade rispetto alle tecnologie su cui si fonda. In sintesi il farmaco è meno facilmente migliorabile nel tempo e, quantomeno, i tempi della ricerca farmacologica sono perfettamente compatibili con quelli della ricerca clinica, un algoritmo terapeutico no.
- Infatti, in un periodo di 24 o 36 mesi, si hanno scarse possibilità pratiche di creare un upgrade farmacologico migliorativo di una molecola, mentre, nell’ambito delle tecnologie digitali, il medesimo periodo di tempo mostra miglioramenti esponenziali di ogni tecnologia software e hardware utilizzata, per cui sarebbe insensato e poco etico non fornire le migliori possibilità di successo ad una tecnologia digitale costruita ai fini di migliorare la salute di un gruppo di pazienti.
- Il concetto di ricerca multicentrica perde parzialmente di senso in un ambiente digitale, in quanto qualsiasi software può essere consegnato in maniera isotropica su di un territorio molto vasto e fruire di tecnologie autovalutative da parte del paziente reclutato per lo studio. In pratica si passa dal concetto di “multicentrico” a quello di “diffuso”: ricerca clinica diffusa su di un dato territorio.
Nell’ambito della medicina digitale, e della ricerca clinica rivolta allo sviluppo di Terapie Digitali, sembra opportuno immaginare un percorso di validazione di una data tecnologia per la salute in cui validazione clinica e upgrade continuo dell’algoritmo possano procedere in parallelo.
Indubbiamente questo implica la risoluzione di diversi problemi:
- Rendere scalabile il processo di validazione, evitando di “congelare” la struttura dell’algoritmo in fase di studio clinico controllato randomizzato.
- Poter scomporre l’algoritmo nelle sue varie funzioni e validare in maniera circolare le varie parti, mediante feedback continui con la popolazione dei pazienti reclutati. Man mano che una funzione mostra un adeguato livello di efficacia si trasforma in un “pivot” e il processo di validazione risulta terminato quando tutti le funzioni diventano pivot adeguatamente efficienti secondo gli endpoint dinamici ipotizzati in fase di disegno dello studio.
- Anche gli endpoint possono risultare, appunto, dinamici sulla base della valutazione in itinere di poter alzare o diminuire le aspettative di efficacia dell’algoritmo terapeutico.
- Costruire strumenti di validazione incorporati nel software secondo una logica di autocontrollo dinamico dell’algoritmo: proprietà terapeutiche e di autovalidazione devono essere proprietà native dell’algoritmo.
Chiaramente questo genere di studio clinico necessita di nuovi modelli di studio matematico-statistico e di librerie software che ne permettano l’applicazione nel contesto clinico reale, oltre ad una appropriata gestione del flusso dei dati in termini di sicurezza e di privacy.
Probabilmente la formazione di nuove figure professionali, allo stesso modo, sembra opportuna.
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Lavoro come CRA e sono consulente di una startup siciliana di tecnologie digitali per la salute.
Alla domanda “le modalità di attuazione ed i tempi di uno studio clinico randomizzato, multifase e multicentrico, sono compatibili con lo sviluppo clinico di una tecnologia digitale per la salute?” la mia risposta è SI.
La necessità di un aggiornamento continuo del software è spesso un falso bisogno, che deriva dalla volonta dei produttori di tecnologie di rendere obsoleti dei prodotti che sarebbero ancora pienamente validi.
Senza una reale verifica della reale efficacia delle terapie digitali non ci sarà fiducia in queste terapie.
Il medico usa con soddisfazione farmaci di 40 anni fa, sicuramente userà con altrettanta soddisfazione terapie digitali di 2 anni prima.
In ogni caso, tutti questi nuovi modelli di ricerca esistono oppure sono solo ipotesi di ipotesi? io non li conosco e l’uso dei dati real world di osservazione è solo complementare, non alternativo alla sperimentazione.
Quindi l’unica conclusione che vedo è : cominciamo a sperimentare le nuove tecnologie digitali per la salute, usando la sperimentazione clinica che oggi è l’unico metodo che da garanzia sulla reale efficacia di un inrtervento medico.
Diversamente lasciamo solo il campo agli “imbonitori digitali”, che con la scusa di “non possiamo fare la sperimentazione perchè siamo troppo impegnati a innovare la nostra tecnologia” non dimostrano mai la reale innovazione dei loro prodotti.
Giuseppe Parinello