Un Ecosistema Digitale per la Salute Mentale: Telepsichiatria, Comunicazione Digitale e Terapie Digitali

Quando si parla di Salute Mentale Digitale bisogna necessariamente riferirsi ad un ecosistema digitale che coordini tra di loro vari strumenti di diagnosi, cura ed intervento sulla popolazione.

In questo video viene ipotizzato un modello digitale di processo che permetta di integrare tra loro la telepsichiatria, la comunicazione digitale della salute e le terapie digitali.

Di seguito trovate la trascrizione del video rispetto alle varie slide di questo mio intervento attuato in vari webinar tra Maggio e Giugno 2020, nel periodo di Fase 2 post COVID-19.

ATTENZIONE: il commento alle slide deriva da una trascrizione automatica tramite Apple SIRI, soltanto parzialmente rivisto manualmente, per cui potrebbero essere presenti imprecisioni.

Impatto delle Nuove Tecnologie Digitali sui Centri di Salute Mentale

Buongiorno a tutti e grazie per di aver deciso di seguire questo webinar, quello che farò durante questa presentazione sarà di iniziare ad introdurre l’argomento della salute mentale digitale, in particolare parlerò degli interventi digitali in remoto in salute mentale e in questo senso l’emergenza COVID-19 ci fornisce un’ottimo spunto per iniziare questo discorso.

Partendo da questa necessità impellente di comunicare a distanza con i pazienti che abbiamo avuto negli scorsi mesi di pandemia, in seguito al provvedimento del distanziamento sociale, allargheremo poi il discorso sulla trasformazione digitale della psichiatria prima, durante e dopo l’evento della pandemia, ed in particolare parleremo dei diversi tipi di intervento in remoto che potranno trasformare parte dell’attività clinica nei nostri dipartimenti di salute mentale.

Mi riferisco ai grandi temi della telepsichiatria, della comunicazione digitale della Salute ed alle Terapie Digitali (“DTx“), che rappresentano tre diverse modalità di agire in via remota sulla popolazione utilizzando le nuove tecnologie digitali.

Ma vi voglio subito anticipare il vero nucleo centrale di questo mio discorso introduttivo: il cambiamento digitale della psichiatria avverrà, sarebbe avvenuto comunque con o senza il COVID, che noi lo vogliamo o meno, che noi lo condividiamo o meno, e non riguarderà, come vi ho anticipato, solo la telepsichiatria.

Quello che possiamo fare da adesso in avanti, come classe professionale, è semplicemente decidere se governare questa trasformazione, dirigerla consapevolmente oppure subire le scelte che altri faranno al nostro posto, ovvero tecnici, ingegneri e politici.

Questo è davvero il punto importante che vorrei riuscire a trasmettervi, e per farlo cercherò di incuriosirvi il più possibile per spingervi a cavalcare l’onda piuttosto che rischiare di esserne travolti. E oggi insieme a voi che mi leggete, che mi ascoltate o che mi guardate vorrei iniziare con questa immagine:

Crescita esponenziale, questo è un concetto fondamentale che utilizzo spesso per generare urgenza e consapevolezza quando parlo di trasformazione digitale della medicina.

In realtà si tratta di un concetto molto semplice da comprendere, come questo grafico che vedete (Slide 01), e che voglio usare per attirare l’attenzione sul modo in cui da sempre le grandi trasformazioni culturali, tecnologiche e di costume si propagano nella nostra Società.

Avete presente la stampa, i computer, la psicoanalisi, la radio, il jazz, oppure l’attuale trasformazione digitale, bene hanno tutte presentato una diffusione di tipo esponenziale, e che cosa significa questo?

Non so se vi ricordate a metà degli anni ’90 quando le persone dicevano “Lo vedi quello li? è un po cretino, pensa che ha un cellulare….”, oppure alla fine degli anni ’90 si sentiva dire che “Internet, è solo una stupidaggine” e poi poco dopo “Io non metterò mai la mia carta di credito su internet….” e poi ancora dopo “Non userò mai facebook!!!!”, vi ricordate?

Poi, quasi senza accorgercene, ci siamo ritrovati in questo punto finale della curva di espansione delle tecnologie digitali ed il nostro Mondo è cambiato improvvisamente.

Poco prima solo in pochi (tecnici ed osservatori privilegiati del cambiamento) avevano la visione di cosa stava muovendosi sotto una superficie che sembrava calma, immutabile e tranquilla.

La trasforamazione digitale della medicina è da pochissimi anni in questa fase di impennata esaponenziale ed il COVID-19 ha semplicemente ulteriormente accelerato un processo già abbondantemente avviato.

Ma che cos’è, in sintesi, questa trasformazione digitale? Perchè è accaduta solamente in questi ultimi anni?

Queste domande hanno una risposta molto semplice e precisa, ma non dimentichiamoci che i computer sono disponibili da almeno 40 anni ed il concetto stesso di internet esiste da più di 30 anni.

In realtà la vera risposta a questa domanda ce l’abbiamo tutti in mano ed è il nostro smartphone: quest’oggetto è probabilmente  l’infrastruttura tecnologica più raffinata, pervasiva ed intima che l’uomo abbia mai creato.

Dallo smartphone deriva la diffusione capillare della rete nei confronti di ogni individuo in ogni angolo del pianeta, e prepariamoci al dato di fatto che sempre di più i nostri pazienti comunicheranno con noi anche con questo strumento, in diversi modi che vedremo.

Per cui dobbiamo prepararci….

Quella che vedete nella slide 03 è la penetranza mondiale del digital: tutto il mondo occidentale è praticamente on-line, e a questo ritmo si parla di una “connessione globale totale” entro il 2025 o forse 2030.

È importante ricordarci che la persona occidentale media svolge la sua attività online per il 90% sugli smartphone, per almeno 3,5 ore al giorno; ma tutto questo è in rapida e costante crescita, questo per sottolineare che ormai siamo tutti alfabetizzati, pronti, operativi e competenti quando si parla di predisposizione al digitale.

Poi ci sono altri dati interessanti per quello che riguarda la predisposizione delle persone al digitale in medicina: sappiamo che più dell’85% delle persone cercano informazioni sanitarie sul web, il 47% ricerca notizie preliminari sul medico che li visiterà, il 66% dei pazienti ricerca informazioni su quello che il medico ha diagnosticato o prescritto.

Secondo il PEW RESEARCH questa è la foto del momento  e questi dati sono destinati a crescere nei prossimi anni.

Quello che è rappresentato nella Slide 04 è ciò che è accaduto negli ultimi 7-8 anni, ovvero il Mondo si è trasformato: Politica, Relazione, Sesso, la Gestione del Denaro, la Musica, la Televisione, le Vacanze, tutte le attività umane, quasi tutte, hanno subito una trasformazione radicale.

E la Medicina e la Psichiatria? Che cosa è successo?

La Medicina e la Psichiatria, in particolare, sono in ritardo rispetto a questo cambiamento digitale, certo molta tecnologia è già presente ma ancora non c’è stata una vera e propria trasformazione digitale.

Perché questo ritardo, quindi? Guardate la Slide 05….

Resistenze, pregiudizi e scarsa lungimiranza, ma non solo.

Purtroppo ci sono ancora poche competenze trasversali nei medici e quindi le figure professionali “ibride” scarseggiano, e poi c’è la natura dei dati sanitari: sicurezza, privacy, sensibilità.

Poi ancora la mancanza di infrastrutture di rete diffuse e realmente affidabili come il 5G, e infine scarse competenze etiche e legali specifiche per il digital, insomma quando parliamo di medicina dobbiamo considerare un sistema particolarmente complesso da trasformare.

Ma poi è successo quello che tutti sappiamo: come dicevamo all’inizio il Virus SARS-CoV-2 ha sicuramente spinto fortemente la richiesta di interventi remoti tramite il digitale (per via del provvedimento del distanziamento sociale) ma non ha ancora per nulla risolto molte precedenti resistenze, criticità e dubbi sull’utilizzo del digitale in medicina.

Sicuramente la diffidenza verso il “nuovo” è ancora presente tra le pieghe di questa accelerazione anche perché è stata in qualche maniera imposta e non abbiamo avuto il tempo di elaborarla.

Sicuramente vi voglio ricordare che già prima del periodo pandemico stava già crescendo l’attenzione verso le nuove tecnologie digitali in psichiatria e neuroscienze sia in termini di investimenti  (parliamo di un mercato da molti miliardi di dollari) che in termini di pubblicazioni scientifiche, quindi, lo voglio ripetere, l’accelerazione era già iniziata ed il covid ha solamente ulteriormente spinto verso l’ingresso nella fase esponenziale di trasformazione digitale della psichiatria.

Telepsichiatria, Realtà Virtuale, Comunicazione Digitale della Salute, Cartella Clinica Elettronica (“Electronic Health Record“, “EHR“), se ne parla da più di 20 anni.

Questo, e lo dico provocatoriamente, è il passato della psichiatria digitale, anche se non è mai stato messo in pratica.

Abbiamo perso molte opportunità negli anni passati ma possiamo senz’altro recuperare.

In alcuni casi abbiamo tentato di attuare alcune di queste innovazioni ma in maniera poco efficace o addirittura controproducente, un esempio che faccio sempre è quello della Cartella Clinica Elettronica.

Purtroppo la cartella elettronica che tutti noi usiamo è poco più di un supporto amministrativo, quasi inutile per la ricerca e poco utile, o forse addirittura controproducente, per l’attività clinica quotidiana. Infatti questo strumento elettronico ce lo siamo trovato imposto dall’alto e non l’abbiamo costruito noi psichiatri per i nostri bisogni, per i nostri pazienti.

Questo per ricordarvi nuovamente che se non partecipiamo attivamente alla trasformazione digitale della psichiatria ci ritroveremo a subire le scelte fatte da altri.

Come vi dicevo in precedenza questo è il messaggio.

Invece quello che potete vedere nella Slide 08 è il vero presente, ovvero le cose che potrebbero essere fatte proprio adesso in favore della ricerca, della pratica clinica e della nostra professione in generale.

Gli argomenti “caldi” di questi anni ’20 sono Intelligenza Artificiale, Big Data, BlockChain, Digital Biomarkers e DTx. 

Ma di questi argomenti innovativi, in questo articolo, parleremo solo delle Terapie Digitali (Digital Therapeutics, “DTx”) come un esempio di intervento in remoto, in questo caso senza operatori bensí mediato da un algoritmo terapeutico.

La Slide 09 rappresenta il punto caldo di questo articolo: ricordiamoci che quando parliamo di tecnologie digitali parliamo sempre di “processi”, coordinati tra loro, convergenti ed integrati.

Quindi parlando di interventi in remoto in psichiatria, che è il focus del mio intervento di oggi, parliamo sempre idealmente di un ecosistema che integra ed interconnette questi 4 elementi: telepsichiatria (intervento sincrono in remoto mediato da umani), comunicazione digitale (intervento sincrono o asincrono in remoto prodotto da umani) e DTx (intervento sincrono mediato però da un algoritmo), tutto questo messo in relazione, in connessione, almeno in linea teorica, con un ecosistema costruito secondo esigenze di maggiore efficienza ed efficacia, che sarà in grado di tenere traccia di tutto su di una cartella clinica evoluta che raccolga dati e misuri quello che facciamo.

Raccogliere dati e misurare gli esiti, questo è il punto.

Ecosistema Digitale per la Salute Mentale: LA TELEPSICHIATRIA

Nella slide 010 trovate il primo strumento digitale di cui voglio parlarvi in questo articolo: la Telemedicina (….e la Telesalute).

Che cos’è la telemedicina (e quindi anche la Telepsichiatria)?

Per Telemedicina si intende una modalità di erogazione di servizi di assistenza sanitaria, tramite il ricorso a tecnologie digitali, in tutte quelle situazioni in cui il professionista della salute ed il paziente (o due professionisti, o un  gruppo di operatori) non si trovano nello stesso luogo.

Stiamo ovviamente parlando di telepsichiatria digitale, ovvero di una piattaforma che rispetti alcuni requisiti fondamentali che vedremo in seguito nell’articolo.

Non di una semplice telefonata o una chiamata whatsapp, che sono altri tipi di strumenti, semplici, veloci e snelli, ma che possono non essere adeguati in molti contesti.

Abbiamo quindi la televisita (un medico in contatto con il paziente), il teleconsulto (un medico che fornisce assistenza ad un collega per tematiche specialistiche), la telecooperazione (più operatori al lavoro sullo stesso caso clinico) e la gestione di condizioni croniche mediante il telemonitoraggio e la teleassistenza.

È importante anche sottolineare che la Telemedicina non rappresenta una specialità medica separata, ma è semplicemente uno strumento che può essere utilizzato per estendere la pratica classica e si definisce, nel quadro normativo generale, come un diverso modo di erogazione di prestazioni sanitarie e socio-sanitarie e quindi rientra nella cornice di riferimento che norma queste pratiche.

Poi abbiamo la Telesalute che come vedete scritto riguarda tutti gli aspetti non clinici, e secondo le linee di indirizzo attuali la comunicazione digitale della salute dovrebbe rientrare in questo campo.

Stiamo capendo bene, quindi, che telepsichiatria non significa semplicemente chiamare un paziente con whatsapp o fare una visita con Skype, ma diciamo che le dimensioni in gioco nella telemedicina sono almeno queste che vedete riassunte nella Slide 011.

Come potete capire abbiamo dimensioni legali ed etiche ad ogni angolo e tali questioni devono essere assolutamente affrontate.

Per cui non sbaglio a dire che la telemedicina non è presente ancora in Italia in maniera massiva durante questo Giugno 2020, ed avere uno smartphone o webcam e microfono non è il punto realmente importante, o meglio è solo la base di partenza.

Una piattaforma adeguata per la telemedicina dovrebbe integrare e risolvere tutti questi punti, che vedete riportati nella Slide 011.

Ricordiamoci, infine, che, ad oggi, la telemedicina in Italia non è ancora normata ed il Ministero della Salute ha semplicemente prodotto nel 2014 delle linee di indirizzo nazionali e questo potrebbe essere un problema sotto vari punti di vista per chi volesse intraprendere regolarmente tale modalità di intervento clinico su base regolare.

In realtà la Regione Veneto il 5 Maggio di quest’anno 2020 ha deliberato l’inserimento delle prestazioni di telemedicina nei LEA ed ha disposto l’inserimento di queste prestazioni nel tariffario regionale con la nomenclatura “eseguibile in telemedicina”, non male ma si tratta di una delibera locale chiaramente.

Ma dopo la telepsichiatria, passiamo al secondo strumento che dovrebbe essere integrato in un ecosistema digitale per la salute mentale: la Comunicazione Digitale della Salute.

Ecosistema Digitale per la Salute Mentale: LA COMUNICAZIONE DIGITALE DELLA SALUTE

Parliamo adesso di un argomento a me molto caro, ovvero di Comunicazione Digitale in Psichiatria, ma anche in medicina generale, ovvero di interventi di trasferimento di informazioni, asincroni, prodotti da operatori esperti verso la popolazione.

Di fatto è quello che faccio ogni giorno dai miei canali social, dal mio canale YouTube e da questo blog, no?

Anche qui vi voglio ricordare, se ce ne fosse bisogno, come vanno le cose da qualche anno a questa parte, dopo la trasformazione digitale della società….

Sapete che cosa fa un paziente a cui avete fatto diagnosi o prescritto un farmaco, prima ancora di essere arrivato a caso, o forse prima ancora di essere arrivato all’automobile? Cerca tutto su Google!

Questo ancora di più è accaduto durante il COVDI-19, le persone lasciate più sole si sono aiutate come potevano con il web.

Sono molti anni ormai che i pazienti prima ancora di arrivare da noi, nei nostri studi medici, si sono già fatti un’idea di quello che potremmo dir loro.

Ed è in quella cornice delicata che si giocherà la relazione tra i medici ed i pazienti, la compliance, la comprensione del loro problema.

Quindi è finito il tempo in cui i medici dicevano che “internet” fa male ai pazienti, è piuttosto il momento che i medici diano loro stessi la forma al web, che plasmino le informazioni sul web.

Per tornare al covid-19 direi che è sotto gli occhi di tutti che il primo grande errore della sanità è stato quello della comunicazione: confusa, frammentata, poco competente rispetto agli strumenti digitali che ormai sono complessi e vanno compresi e gestiti per non esserne vittima, noi come professionisti ed la gente, quando si ritrovano ad essere pazienti.

Quali sono i canali digitali in cui possiamo trasferire le migliori informazioni mediche alla popolazione?

Lo vediamo nella Slide 013: Google, ovvero essere presenti nelle posizioni alte dei motori di ricerca con i nostri blog, ma anche YouTube, il secondo motore di ricerca più importante nel Mondo e poi sui vari Social come Facebook, Instagram, Tik Tok, LinkedIn e Twitter.

Ricordiamoci che comunicare in maniera adeguata sul web, sia come singoli che come classe e anche come gruppi di professionisti, rispetto alle varie società scientifiche, significa attuare veri e propri interventi terapeutici.

Purtroppo negli ultimi anni, e ancora oggi, tutti parlano di medicina, di psichiatria sul web tranne i medici e gli operatori qualificati.

Social Media, Blog e siti web devono diventare il luogo dove gli operatori sanitari si devono far trovare al momento giusto, comunicando le informazioni giuste, nel modo giusto per quella data persona.

Questa è un opportunità fondamentale della trasformazione digitale che richiederebbe molto tempo per poter essere condivisa a dovere tra di noi.

Ma ormai è stato accertato che comunicare è un intervento terapeutico a tutti gli effetti.

Farsi trovare nel luogo dove le persone cercano risposte in ambito sanitario, e vogliono espandere le loro conoscenze, è il modo più potente ed efficiente per fare psicoeducazione, per divulgare, per combattere lo stigma e per mantenere compliance ed aderenza terapeutica.

Anche perchè noi medici abbiamo sicuramente, ad oggi, un notevole ritardo ad esempio rispetto all’antipsichiatria o a chi fa soldi tramite le fake news sulla salute mentale.

Quali sono dunque le competenze comunicative che il medico dovrebbe acquisire? Guardate la Slide 014….

Bhe, sono molte in effetti, e ricordiamoci che, dalle elementari al più elevato grado di istruzione universitaria, nessuno ci insegna a comunicare: nella relazione, in gruppo, in pubblico e tantomeno sui nuovi media.

Tutte le nostre competenze comunicative sono sempre affidate alla nostra buona volontà ed alla nostra lungimiranza.

Al giorno d’oggi, anzi da ormai molti anni, la comunicazione efficace sul digitale deriva dal content marketing e dall’influencer marketing, ovvero da medici che possono trasformarsi in vere e proprie media company e che diffondono le notizie giuste.

Ovviamente è necessario acquisire nuove competenze trasversali e sfruttarle per aiutare le persone, questo è un tema a mio parere molto stimolante…. vi invito a pensarci!

Ecosistema Digitale per la Salute Mentale: LE TERAPIE DIGITALI (“DTx”)

Arriviamo infine all’ultimo tipo di intervento digitale in remoto in psichiatria, chiamiamolo sincrono e non mediato da umani, ovvero le terapie digitali.

Che cosa sono le Terapie Digitali?

Perché tutti ne stanno parlando da qualche anno a questa parte?

Une terapia digitale consiste in un software, che può incarnarsi ad esempio in una app per smartphone, in un chatbot guidato dall’IA o in un videogioco, che mira a cambiare un comportamento disfunzionale in un dato paziente.

Come avviene questo?

Tramite un algoritmo basato su varie premesse teoriche come ad esempio sulla Terapia Cognitivo-Comportamentale, sul Colloquio Motivazionale, sulla Mindfulness, su di un intervento psicoeducativo o sulla Riabilitazione Cognitiva; abbiamo anche esperimenti basati sulla Neurofonica, ovvero sul suono e sul Training Autogeno.

In estrema sintesi si auto-rilevano delle variabili psicologiche e si danno feedback costruiti ad hoc sul paziente tramite un algoritmo.

Le differenze sostanziali con una app di eHealth, cioè quelle centinaia di app che troviamo sui vari store digitali, come ad esempio la famosa “CALM”, sono (1) la validazione tramite RCT (2) l’utilizzo o meno in combinazione con un farmaco e con altri interventi di un programma terapeutico (3) la rimborsabilità (4) la prescrizione medica.

Per quel che riguarda l’utilizzo delle DTx insieme agli interventi farmacologici classici, l’ipotesi è che il risultato di una Terapia Digitale combinata con il farmaco sia superiore all’utilizzo del farmaco da solo.

E quindi le aziende farmaceutiche dovrebbero essere sempre più interessate all’argomento, perché con le DTx potrebbe cambiare il paradigma del loro business da quello di “vendere farmaci” a quello di “vendere interventi terapeutici” ovvero la combinazione di DTx e Farmaco.

Nella Slide 018 ritrovate alcune delle numerose aziende e Start Up che si stanno dedicando alla ricerca e sviluppo di Terapie Digitali in questo 2020 nel Mondo.

Il Futuro di un Ecosistema Digitale per la Salute Mentale

Con la Slide 019 voglio sottolineare come il presente di alcune nazioni è il futuro di altre: in Germania è stata attuata la legge di rimborso delle terapie digitali e degli interventi digitali già a Novembre 2019, mesi prima del COVID-19 a conferma, come vi dicevo prima, che la frase di espansione esponenziale della medicina digitale è in corsa da diversi mesi.

E non abbiamo solo l’esempio della Germania ma molti altri come quello dell’Australia che ha avuto nell’ultimo anno un’accelerazione digitale in medicina notevole, soprattutto in psichiatria.

La psichiatria è, a sorpresa per molti, il vero campo di applicazione privilegiato delle nuove tecnologie digitali, proprio perché basata su interventi di tipo comunicativo e interpersonale.

Il Futuro…..

Il futuro non è prevedibile, non sappiamo quanto durerà l’emergenza COVID-19 ma sappiamo che dopo il Mondo sarà diverso, è già cambiato, e sarà difficile tornare a quella che chiamavamo “normalità”; è altamente probabile che le persone, pazienti e medici, non vogliano tornare indietro e rinunciare a nuove opzioni di diagnosi e cura.

Il futuro non sarà la sostituzione del rapporto interpersonale con quello digitale o addirittura dell’assenza di umani nel processo clinico di diagnosi e cura.

Si parlerà sempre di più di “Psichiatria Aumentata”, ovvero di una psichiatria che accosterà agli strumenti classici del colloquio in presenza anche altri interventi e nuove procedure diagnostiche più precise ed oggettive, come vi dicevo prima parlando di digital biomarkers e digital phenotyping.

È chiaro che il futuro si costruirà in primo luogo conoscendo ed approfondendo questi temi e poi, ovviamente, acquisendo competenze trasversali per fare in modo, e ve lo voglio ripetere ancora una volta, di governare l’inevitabile trasformazione digitale piuttosto che subirla.

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