L’Esame dello Stato Psichico del Paziente

L’esame dello stato psichico, che alle volte viene chiamato anche esame psichiatrico, esame psichico o intervista psichiatrica, dovrebbe essere parte integrante dell’esame obiettivo completo di un paziente che viene valutato per la prima volta dallo psichiatra.

Prima di iniziare a spiegarvi che cos’è e come si fa l’esame psichico del paziente, vi voglio segnalare un mio articolo sui migliori libri per imparare la psichiatria, dove troverete tutto il materiale per approfondire al meglio questo tema così importante….

Che cos’è l’Esame Psichico del Paziente?

In ogni valutazione clinica iniziale, generalmente, il medico ha diversi obiettivi: capire perché il paziente è alla ricerca d’aiuto (o perché qualcun altro ha chiesto al medico di vedere e valutare il paziente); creare un rapporto e porre le basi per un lavoro comune (stabilendo una relazione terapeutica); ipotizzare una diagnosi e un programma di trattamento ed informare il paziente delle conclusioni.

Qualora il medico sospetti qualche alterazione nel: 1) livello di coscienza del paziente; 2) nella presa di coscienza, da parte del paziente, del suo ambiente; 3) nel suo orientamento nel tempo, nello spazio, o nei confronti delle persone; 4) in qualche altro aspetto cognitivo ed emotivo, un quadro generale rappresentativo delle funzioni mentali del paziente dovrà sempre far parte dell’intervista clinica inizialmente, o successivamente quando le condizioni del paziente lo consentiranno.

Inoltre, una valutazione psichiatrica completa comprende, l’accurata raccolta dell’anamnesi personale e familiare (valutando anche la presenza di disturbi mentali nei famigliari di primo grado), con particolare riguardo ai mutamenti di vita o a recenti eventi stressanti di rilievo, alle capacità di adattamento e ai sistemi di supporto economici e sociali.

Se è cambiato qualcosa nell’esistenza di una persona (a livello ambientale, fisico o mentale), è importante sviluppare un quadro chiaro di che cosa è cambiato, le sue modalità di comparsa e di durata, i fattori precipitanti, il contesto nel quale il mutamento è avvenuto e che cosa potrebbe rinforzare o mantenere i nuovi sintomi.

In altre parole, bisogna spiegare bene a noi stessi che cosa è successo, perché è avvenuto e perché proprio a quel particolare paziente. 

Anche se gli psichiatri, spesso, possono tralasciare alcune parti dell’esame fisico, specialmente in contesti di acuzie, essi dovranno valutare sempre alcuni aspetti del rendimento mentale e cognitivo del paziente.

Comunque, ricordiamoci sempre, tutte le omissioni di valutazioni fisiche e mentali, possono portare ad errori diagnostici.

Come si esegue l’Esame Psichico del Paziente?

Le circostanze ottimali per condurre un buon esame dello stato psichico comprendono un ambiente confortevole che sia in grado di favorire la discussione; il medico deve mettere a proprio agio il paziente e cercare di ispirare fiducia per instaurare un buon rapporto medico-paziente.

Ovviamente, il contesto nel quale il medico è chiamato a vedere il paziente può essere diverso da quello ideale: potrà essere difficile avere un colloquio riservato e stabilire una buona relazione in un affollato reparto di pronto soccorso.

Ciononostante, il medico deve essere sempre pronto a mostrare interesse, empatia, e sensibilità, e in quest’ottica, sono anche molto importanti il contatto visivo e una distanza ottimale tra il paziente e l’intervistatore.

Può essere necessario, per alcuni dati, annotare parte del colloquio per evitare di dimenticare particolari importanti ma ciò dovrebbe essere ridotto al minimo per evitare la pesante interferenza con l’interazione e permettere l’osservazione di risposte e comportamenti non verbali del paziente (per es., l’arrossamento del volto, il pianto, la rabbia, l’imbarazzo, l’insicurezza, etc.).

Teniamo a mente che raccogliere particolari troppo intimi, ad esempio, nel contesto di una storia sessuale dettagliata o porre domande su pulsioni omicide o suicide può essere inopportuno durante la visita iniziale, specialmente nelle sue prime battute, ma è spesso essenziale informarsi con tatto in modo particolare su eventuali pregressi tentativi di suicidio (per es., nel paziente depresso).

Il medico deve mostrare comprensione per i sentimenti e per le reazioni del paziente e deve possedere esperienza per la conduzione di tale indagine.

Inoltre, deve saper gestire i momenti di silenzio, per incoraggiare delle risposte autentiche mediante domande dirette ed aperte.

La formulazione di domande troppo “chiuse” (cioè domande a cui si può rispondere solo con si/no o con dei dati), con troppa fretta ed in maniera brusca può scoraggiare il paziente a rispondere spontaneamente e quindi deve essere evitata. 

I. DATI ANAGRAFICI, ASPETTO, COMPORTAMENTO, ATTEGGIAMENTO.

Anche se l’infermiere o un altro medico possono aver già registrato le informazioni anagrafìche del paziente, è importante registrare di nuovo il nome, l’età, il sesso, l’istruzione, lo stato civile del paziente e raccogliere notizie sui figli, sui fratelli ed i genitori.

Inoltre, possono essere utili le informazioni sulla razza e sulla religione; l’italiano è la lingua madre del paziente?

Dovrebbero essere ricercate, eventualmente, tutte le eventuali contraddizioni sui dati registrati precedentemente ed indagare sulle ragioni di tali contraddizioni.

Il medico dovrebbe anche accertare se il paziente può leggere e scrivere e udire adeguatamente, oppure se il paziente ha bisogno di occhiali o di un apparecchio per l’udito.

A. Aspetto e livello di coscienza.

Qual è la costituzione del paziente (basso, alto, magro, sovrappeso)? La cura della persona, l’igiene, il modo di vestire, sono appropriati? 

La depressione può rivelarsi spesso con una mancanza di igiene e cura personale; il paziente presenta qualche evidente limitazione o anormalità fisica? Qual è il livello di coscienza del paziente? Sono utili per la standardizzazione le scale per il coma (ad esempio la Glasgow). Il paziente sembra sonnolento? Qualcuno ha notato che il paziente è meno vigile o meno attivo quando la stanza è buia o alla sera? 

B. Stato motorio e comportamento.

Dovrebbe essere descritta la postura (per es., modo di sedere, flessibilità cerea, flessioni del busto, deformità) e l’andatura (per es., atassia, andatura a base larga, andatura festinante).

È importante notare l’espressione del viso del paziente (per es., tensione, paura, sguardo sfuggente, pianto). L’espressione del viso è congrua con le emozioni del paziente? Le pupille sono ristrette o dilatate? Inoltre, è importante annotare e descrivere la difficoltà a stare seduto (per es., iperattività, agitazione, o acatisia), manierismi o rituali, movimenti involontari o ripetitivi (per es., corea, tremore, tic, discinesia tardiva), onicofagia, braccia che stringono il corpo ed ecoprassia.

Vi è qualche palese evidenza di diminuita coordinazione oppure è osservabile nistagmo? Questa parte dell’esame psichico dovrebbe essere completata con un esame neurologico per chiarire qualsiasi sintomo sospetto. 

C. Comportamento e atteggiamento interpersonali.

La presenza di cooperazione, indifferenza, circospezione, sospettosità, imbarazzo, aggressività, seduzione, dovrebbe essere annotata in termini descrittivi. 

II. SINTOMI PRINCIPALI

Un medico dovrebbe annotare dettagliatamente la spiegazione da parte del paziente, del motivo della visita o del perché si trova in ambulatorio o in ospedale, e potrebbero essere utili, per questo motivo, le seguenti domande: “Come posso esserle d’aiuto?”, “Ha qualche problema di cui vuole parlare?” oppure “Cosa l’ha indotta a chiedere aiuto? “Alla domanda “Che cosa ti ha portato al reparto di pronto soccorso?”, un paziente rispose: “I miei piedi”.

Questa risposta permette di comprendere Ìe difficoltà ad instaurare un adeguato rapporto medico-paziente.

Questo esempio, inoltre, illustra che l’intervistatore dovrebbe formulare le domande con attenzione.

Per le persone anziane, disabili o molto giovani, può essere essenziale avere un interlocutore che aiuti nel colloquio.

Alcuni approcci all’esame dello stato psichico includono i principali sintomi riportati nella sez. V e relativi al contenuto del pensiero, ma è importante separare l’indagine dalla registrazione.

È importante dare al paziente il tempo di spiegare i suoi principali disturbi e ogni altra informazione prima di rispondere alle domande che permetteranno di raggiungere l’obiettivo dell’intervista.

Se viene riferito soltanto un sintomo (per es., “Attacchi di nervi“), può essere utile dire: “Capisco il suo fastidio e tra poco le chiederò altre informazioni relative a questo aspetto, ma prima di farlo, vorrei chiederle se c’è qualche altra cosa che le da fastidio” oppure “Ci sono altri disturbi che vorrebbe riferirmi?”. 

III. CARATTERISTICHE DEL LINGUAGGIO.

Questa dimensione descrittiva comprende elementi che potrebbero essere descritti nel paragrafo “stato motorio e comportamento” e in quello relativo al “contenuto del pensiero“.

Essa viene esposta separatamente per enfatizzare l’importanza del linguaggio per accedere ai processi del pensiero e agli stati emozionali.

I seguenti elementi sono alcuni punti chiave del discorso da puntualizzare: 

1. Fattori descrittivi. Volume, tono e qualità. Il paziente parla ad alta o a bassa voce? Il paziente sospira nei momenti chiave? 

2. Articolazione ed enunciazione. Le anomalie sono numerose e comprendono balbuzie, anomalie della articolazione, (come nella sclerosi multipla), eloquio esplosivo o cerebellare (discorso ad alta voce ed esplosivo con anomalie di articolazione verbale), eloquio spezzato, biascicato e altre forme di eloquio non fluente, di disartria o di disfonia.

È importante descrivere le cadenze dialettali che possono riflettere differenze regionali o nazionali. L’inglese è la lingua madre del paziente? L’enunciazione può essere venfìcata utilizzando frasi selezionate (per es., “Episcopale Metodista”, “linoleum liquido”). 

3. Velocità e coerenza. Il linguaggio è coerente o incoerente? Il paziente è logorroico (come nella mania)? Oppure il ritmo è rallentato (come in alcune depressioni)?  Qual’é l’effettiva prosodia del linguaggio?

4. Inizio del discorso. Il paziente ha difficoltà ad iniziare il discorso (come nel morbo di Parkinson)? Oppure c’è una lunga pausa prima di iniziare il discorso (lo “sguardo che promette la parola“)? 

5. Modelli e stili dell’eloquio.

1. Libere associazioni: Questo termine descrive un modello di eloquio (e di pensieri) sconnesso nel quale le frasi o la successione delle idee sembra slegata o senza nesso logico. L’apparente mancanza di continuità può peggiorare se il paziente, di solito affetto da schizofrenia, continua a parlare.
2. “Insalata di parole”. Questo termine viene usato per descrivere un discorso incoerente nel quale la continuità associativa all’intemo dell’eloquio viene persa o non appare. Spesso nell’ambito dell'”insalata di parole” sono presenti neologismi (parole inventate). Questo modello, sebbene non frequente, si trova più spesso nella schizofrenia rispetto agli altri disturbi psichiatrici. Essa si verifica anche nell’afasia di Wemicke. L'”insalata di parole” differisce dalla polilalia (stereotipia orale) la quale si riferisce alla ripetizione di frasi senza significato. 
3. Blocco. Nel blocco, l’eloquio si ferma improvvisamente senza particolare connessione con il contenuto o con l’interazione fra paziente e ascoltatore.
4. Circostanzialità. Sebbene il paziente che presenta circostanzialità riesce a raggiungere la sua meta ideativaj’eloquio è caratterizzato dalla presenza di dettagli in eccesso e non necessari e manca di incisività. La circostanzialità può essere usata per mascherare un indebolimento di memoria.
5. Tangenzialità. Questo termine è usato per descrivere un flusso di Pensiero che non riesce a raggiungere la formulazione di un’idea, ma che generalmente è in qualche modo legato alla domanda e tangente all’idea centrale. Le risposte tangenziali sono più coerenti dei ripetuti deragliamenti caratteristici delle libere associazioni. Qualche volta sembra essere una tattica evasiva.
6. Perseverazione. Questa ripetizione involontaria di parole o di frasi può interferire con gii sforzi di rispondere o di raggiungere la formulazione di un’idea. La perseverazione differisce dall’ecolalia, che è caratterizzata dalla rievocazione involontaria di parole o frasi che il paziente ha ascoltato da un’altra persona. 
7. Fuga delle idee. Questo tipo di progressione del pensiero veloce ed incalzante, spesso con improvvisa digressione da un’idea all’altra, può detenninare una frammentazione del discorso. Il paziente può sembrare distratto, ma non s’interrompe facilmente e può anche compiere associazloni per mmore (la nuova idea viene spesso suscitata da una parola dal suono simile), producendo una rima o giochi di parole privi di senso. L’idea finale di un particolare pensiero generalmente è perduta durante tale processo. 
8. Mutìsmo. Il paziente muto sembra impegnato con l’intervistatore, ma non risponde. In alcune circostanze il mutismo è volontario, talvolta deriva dalla paura, ma più spesso dall’ostinazione o dal negati vismo. 

IV. STATO COGNITIVO. 

A. Attenzione e concentrazione.

Il paziente comunica con l’intervistatore (per es., gli presta l’attenzione adeguata)? Il paziente sembra distratto o preoccupato? Possono essere usati molti sistemi per stabilire una diminuzione dell’attenzione o della concentrazione.

Inoltre, quando si selezionano i test, si può scegliere quelli che danno maggiori infomazioni e che appartengono ad altre sezioni dell’esame psichico.

Per esempio, chiedere al paziente di scrivere il nome della città nella quale si trova permette di valutare orientamento ed attenzione, la capacità di scrivere e la memoria.

Successivamente, si possono valutare concentrazione e memoria chiedendo al paziente il nome della città che ha precedentemente scritto.

Se è stata usata una parola diversa dal nome di una città, è ragionevole scegliere una parola di cinque lettere per la valutazione.

Può essere chiesto di ascoltare e poi ripetere una sequenza numerica.

È comune la capacità di ricordare e ripetere sette numeri di seguito (la lunghezza di un numero di telefono), riuscire a ripetere 6 numeri ancora è normale, ed essere capaci di ripetere non più di 5 numeri suggerisce un calo d’attenzione.

Il vantaggio di usare i numeri sta nel fatto che la procedura può essere standardizzata. Utilizzando, per il test i nomi delle città la lunghezza della parola diventa un fattore importante. Ai pazienti possono essere chiesti in sequenza i nomi dei giorni della settimana e dei mesi dell’anrio e poi di procedere al contrario.

Un altro metodo, frequentemente usato è di far compiere ai pazienti semplici operazioni matematiche: sottrarre 7 da 100 e poi sottrarre 7 da ogni risposta successiva e continuare il compito in serie, da qui il nome “sette in serie”.

Con i pazienti anziani, le prime sottrazioni possono essere svolte dal medico rendendo il compito meno ansiogeno. Per rendere più facile il compito, possono essere utilizzate sottrazioni di tre. Inoltre, è anche utile valutare la capacità aritmetica mentre si sta valutando l’attenzione e la concentrazione.

Può essere chiesto al paziente di moltiplicare 3 per 7, di addizionare 3 a 7, di dividere 21 per 7, eec. Ovviamente, questa valutazione può essere svolta con un esercizio che prevede livelli di difficoltà diversi. Se il paziente sbaglia l’esercizio di base, l’intervistatore lo semplifìcherà per distinguere deficit d’attenzione da deficit di memoria, di scrittura o di calcolo. 

B. Orientamento.

Lo scopo, in questo caso, è stabilire se il paziente è orientato nel tempo, nello spazio, rispetto agli altri e rispetto a sé stesso.

Il disorientamento riguardo alla propria persona è raro eccetto che negli stati psicotici in cui il paziente identifica sé stesso con un membro di una famiglia reale o una divinità etc (per es., schizofrenia, disturbo bipolare) pur riferendo correttamente il proprio nome.

Potrebbe essere utile, per l’intervistatore, incominciare l’esame, domandando al paziente il nome di chi gli pone le domande.

Se il paziente non sa rispondere è opportuno specificare il nome e poi chiedere al paziente di ripeterlo.

Anche questa procedura permette di valutare molti aspetti della personalità. Si può chiedere al paziente di fornire il nome e cognome, richiesta seguita da domande quali: “Ha un soprannome?”, oppure “Come preferisce essere chiamato?”, “Sa dove si trova?”. In questo caso, è possibile specificare vari luoghi (in un ospedale, in quale città, in quale stato, in quale paese, eec.). Un’altra domanda è “Quanto tempo è trascorso?”

Il paziente non sempre è in grado di rispondere perché spesso durante l’esame si trova in uno stato di non completa vigilanza; l’esaminatore può quindi cambiare il giorno della settimana, la data, il mese, la stagione o l’anno.

Se il paziente non risponde correttamente, l’intervistatore suggerisce la risposta corretta e ripete la domanda successivamente.

Questo procedimento aggiunge dati alla valutazione della registrazione, del richiamo e della funzione della memoria. 

C. Memoria.

Le conoscenze sui processi di memorizzazione, sul piano neurobiologico e cognitivo, sono in aumento.

Vi sono molti modelli, ognuno dei quali con la propria definizione e terminologia (per es., fluida, logica).

Quando si sospetta un indebolimento significativo della memoria, dovrebbe essere considerata l’opportunità di chiedere una consulenza neuropsicologica per ottenere, tramite batterie di test, risposte più obiettive e precise.

L’obiettivo di una valutazione della memoria in un esame dello stato mentale è proprio quello di ottenere informazioni precise. Forse la tappa iniziale più importante è analizzare in modo critico le risposte del paziente alle prime domande ed il modo in cui ha fornito l’anamnesi. Successivamente, si possono valutare i problemi di memoria con domande come: “Fino a che età è andato a scuola? Una domanda diretta è obbligatoria: “ha notato di avere problemi di memoria? (o nel ricordare le cose?)”.

Per l’esame psichico, l’obiettivo consiste nello stabilire se l’informazione arriva (registrazione), se può essere ripetuta (memoria a brevissimo termine o immediata) e se può essere ripetuta dopo un determinato periodo di tempo (memoria ritardata).

L’intervallo di ritardo per l’esame dello stato psichico è di solito di 5 minuti e una valutazione più completa richiede di rievocare di nuovo il ricordo dopo 30 minuti, n test più utilizzato consiste nel nocainare, al paziente, da tre a cinque parole non collegate tra di loro (per es., vino, tavolo, violaceo, recinto, specchio) e successivamente completare il test con le modalità già descritte. 

Dovrebbe essere valutata la memoria più remota (cioè, dopo un periodo di una settimana, di un mese, o maggiore).Per ottenere questa valutazione è importante rievocare un ricordo comune al paziente ed al medico, infatti è di scarso valore chiedere al paziente notizie su avvenimenti non direttamente verifìcabili. 

È importante ricordare che in molti elementi dell’esame psichico la motivazione influenza il rendimento.

La mancanza di motivazione può influenzare in modo particolare la valutazione della memoria nelle persone anziane depresse. 

È opportuno valutare separatamente la memoria visiva.

Il paziente riesce a copiare semplici figure quali un triangolo che tocca un cerchio o tre rette divergenti o linee simili ad onde sinusoidali e successivamente (per es., dopo 5 minuti) riprodurli? Generalmente, è utile verificare, durante l’esame, se il paziente è in grado di disegnare un orologio ed inserire le lancette ad un’ora specifica; questa forma di test può evidenziare anche aprassia o problemi del campo visivo. 

D. Capacità di linguaggio e comunicazione.

A questo punto della valutazione, al medico dovrebbero essere già chiari alcuni aspetti del linguaggio, del vocabolario (che è di solito conrelato con l’intelligenza) e delle capacità di comunicazione del paziente. Per una valutazione completa, l’esaminatore può approfondire qualche aspetto.

Un paziente riesce a nominare determinati oggetti presentati dall’intervistatore (per es. un cucchiaio, una matita, una penna, un blocknotes)?

Attraverso questo test può essere anche valutata la capacità di ragionamento e di classificazione.

Possono essere scelti oggetti in base al tipo di utilizzo (per es., penne e matita = strumenti per scrivere: penna, marita e blocknotes = strumenti di comunicazione).

Dopodiché, si può chiedere al paziente, “Che cosa hanno in comune queste cose?”.

Inoltre, al paziente può essere chiesto di narrare una storia che comprenda gli oggetti o di descrivere un dipinto sul muro o che cosa vede attraverso la finestra.

È anche utile verificare la capacità di pronuncia (per es., chiedere al paziente di pronunciare “blocknotes”).

Attraverso i test di valutazione descritti e dalla successiva valutazione della capacità di giudizio e di pensiero astratto, è possibile fare una valutazione critica dell’intelligenza funzionale del paziente. 

E. Capacità di giudizio e di astrazione.

Lo scopo di questa sezione è valutare la capacità del paziente a far fronte ai problemi di ogni giorno, a fare generalizzazioni e a fomiulare opinioni personali.

Quando possibile, le domande dovrebbero essere libere da condizionamenti culturali. 

Sfortunatamente, queste capacità vengono influenzate dal substrato socio-culturale, dall’istmzione e dalle esperienze precedenti. È utile identificare le risposte del paziente con modelli di riferimento (per es., risposte concrete, prosaiche, personalizzate o bizzarre).

Alcune impressioni delle capacità e delle risorse mentali possono essere già ricavate dalle precedenti risposte (per es., nel nominare e definire gli oggetti).

Seguono alcune possibilità di valutazione:

l. Ragionamento. Si possono valutare le capacità di ragionamento domandando: “Che cosa farebbe se trovasse per strada una busta affiancata e indirizzata?” oppure “Che cosa farebbe se lei fosse la prima persona a notare un incendio in questo palazzo?” 

2. Somiglianze e differenze. Un altro controllo implica domande come: “In che cosa differiscono un nano e un bambino?” oppure “In che cosa un’arancia e una mela sono simili?” (entrambe sono frutti o alimenti), “…un cavallo e un aereoplano?” (entrambi sono mezzi di trasporto), “…una radio e un quotidiano?”(entrambi sono mezzi di comunicazione), “… una mosca e un albero?” (entrambi sono esseri viventi). 

3. Interpretazione dei proverbi. L’intervistatore chiede al paziente di ripetere il significato di comuni detti popolari come: 

“Non si rende conto di quanto vale l’acqua finché il pozzo non si asciuga” 

“Un uccello in mano ne vale due nel cespuglio” 

“La gente che vive in una casa di vetro non dovrebbe tirare sassi’ 

“L’erba del vicino è sempre più verde” 

Le risposte possono venire descritte come concrete, soggettive, personalizzate, bizzarre oppure ben concettualizzate. 

V. CONTENUTI DEL PENSIERO

I sintomi principali, precedentemente ricavati possono guidare questa fase dell’indagine.

Lo scopo è valutare cosa “pensa” il paziente.

Per esempio, c’è qualcosa che preoccupa, che angustia o che spaventa il paziente?

A. Deliri.

Attraverso risposte a domande generiche relative alla vita, alla famiglia, al lavoro, al divertimento e ai rapporti interpersonali, il paziente può rivelare dei deliri, delle false convinzioni che non vengono corrette dai richiami alla ragione o da evidenze che le smentiscono.

I deliri sono incompatibili con i fatti (se essi sono noti).

Non si dovrebbero sfidare le convinzioni del paziente, ma piuttosto esplorarle in modo da differenziarle dalle superstizioni o dalle idee sorrette dalla sottocultura e coerenti con il substrato sociale e culturale’del paziente.

Quando gli aspetti del delirio non emergono spontaneamente e c’è ragione di sospettare qualche fonna di distorsione del pensiero, possono essere usate domande specifiche: 

“Ha l’impressione di piacere alla gente?” 

“Si sente mai preso di mira?” 

‘Ha mai l’impressione che qualcuno ce l’abbia con lei o di essere osservato?” 

“Ha mai fatto delle esperienze che pensa di non poter facilmente spiegare agli altri?” 

“Ha mai avuto l’impressione che qualcuno stesse controllando la sua mente e i suoi pensieri?” 

“Si sente in rapporto particolare con il paradiso o con Dio?” 

‘Ha l’impressione di avere dei poteri speciali o di essere destinato ad un lavoro o ad un ruolo speciale?” 

Kendler e collaboratori hanno proposto un modello utile per descrivere i deliri in termini di coinvolgimento delirante (cognitivo ed emotivo) e di contenuto (disorganizzazione, bizzarie, incapsulamento).

In che misura il paziente si oppone alla falsa convinzione chiedendosi se è frutto della sua immaginazione? In che misura il delirio preoccupa il paziente? È esso incapsulato oppure determina l’insorgenza di altri pensieri e di altre attività? In che misura il contenuto si allontana dalla realtà abimale? Il delirio è logico, coerente e sistematizzato? 

B. Allucinazioni.

Un paziente può riferire esperienze sensoriali false o il medico può dedurle dalle risposte del paziente a stimoli che non sono visti o sentiti da altri.

Le allucinazioni possono essere uditive, visive, tattili, gustadve o olfattive.

La presenza delle ultime quattro dovrebbe far sorgere il sospetto di un disordine mentale organico: la causa può essere un’alterazione tossica o metabolica (per es., iperattività anticolinergica o esposizioni a solventi tossici) o malattie neurologiche degenerative o lesioni invasive presenti nel cervello (per es., convulsioni parziali complesse).

Può essere importante la localizzazione delle allucinazioni nello spazio.

Nel disturbo mentale organico, generalmente il paziente descrive le allucinazioni uditive come provenienti da un luogo assurdo (per es., da uno stanzino).

Nella schizofrenia la localizzazione tende ad essere più insolita (per es., da un radar o da una spalla del paziente). Inoltre, è utile capire quando, dove ed in quali circostanze si verifica l’allucinazione (per es., solo con uso di alcol o di farmaci).

Avvengono solo quando il paziente è completamente sveglio o quando sta per addormentarsi? Quando il paziente è in compagnia oppure solo? Sono compatibili (congruenti) con l’umore del paziente (per es., quando si sente depresso, il paziente sente una voce che gli dice che ha peccato e che merita d’essere punito)? Questa stessa domanda può essere valida anche per i deliri. Alcune domande generiche includono le seguenti: 

“È sensibile ad un suono o ad un rumore? alla luce? 

“Ha idee fantastiche?” 

“Le sue fantasticherie talvolta appaiono reali?” 

“Ha un’immaginazione fervida?” 

“Ha mai avuto l’impressione di essere come al di fuori del suo corpo e di poter vedere sé stesso?” .. . . , . 

“Ha mai sentito una voce parlarle sebbene nessuno si trovasse realmente in quel luogo?” 

“Ha mai sentito odori o profumi che non crede che altri notino?”

“Ha mai visto oggetti strisciare sulla sua pelle, sul pavimento o sulle pareti mentre altri dichiarano di non vederli?” 

“Se queste domande possono essere applicate a ciò che lei ha provato, può riferirmi qual è il modo migliore per descrivere le sue esperienze?” 

“Queste esperienze le sembrano naturali? Sono terrorizzanti? Sono mai di conforto o rassicuranti?” 

C. Altre forme di disordini del pensiero. Molti tipi di contenuto del pensiero (e di sentimenti ad esso collegati) possono preoccupare la gente (per es., pensieri suicidi e omicidi, impulsi sessuali, mminazioni mentali, ossessioni, paura di malattie, depersonalizzazione, e così via). 

VI. AFFETTIVITÀ E UMORE. 

A. Affettività.

L’affettività si riferisce al tono affettivo che accompagna il comportamento e la comunicazione non verbale osservabili nel paziente (cioè, sia nel silenzio sia durante il colloquio).

L’affettività di un paziente ha effetto sugli altri. Non tutti i medici osservano o ascoltano in modo sufficientemente attento per rilevare i cambiamenti interiori o le sottili manifestazioni dell’affettività. Molti termini sono stati usati per caratterizzare l’affettività: ansiosa, appiattita, vivace, espansiva, inibita, aperta, depressa, ampia, impropria, labile, tnste e pigra.

L’affettività può essere armonica (congrua o consona) con il comportamento e con l’ideazione (per es., un paziente maniaco esprime idee di grandezza e appare espansivo e troppo allegro), inappropriata al contenuto del pensiero (per es., la persona ride nervosamente mentre riferisce una storia tnste), o isolata (per es., il pazientè non mostra tristezza mentre riferisce una storia triste). 

B. Umore.

Per umore si intende lo stato psicologico che il paziente rifensce, l’umore è uno stato d’animo persistente che influenza il comportamento, la qualità di vita e la visione del Mondo.

Ciò può venire comunicato spontaneamente (“Mi sento bene oggi, dottore”) oppure in risposta a specifiche domande (“Come va il suo umore oggi, Sig. Rossi?”).

L’umore tende ad essere più duraturo del tono affettivo (umore prevalente in un dato momento).

Ancora, è importante notare e documentare la coerenza tra il comportamento, l’ideazione e lo stato dell’umore.

Così come per l’affetti vita, numerose parole con sottili variazioni nell’enfasi possono descrivere l’umore (per es., triste, depresso, abbattuto, basso, triste).

Altre comuni caratteristiche comprendono la rabbia, l’ansia, la calma, la paura, l’appiattimento, l’irritabilità, il nervosismo, la mancanza di riposo.

Quando il paziente riferisce una depressione del tono dell’umore ciò viene considerata una valutazione soggettiva, se invece è il medico a rilevarla, la valutazione assume valore di oggettività.

Questa distinzione, comunque è di valore assai limitato.

Le persone anziane e alcuni adolescenti possono negare un abbassamento dell’umore, ritenendosi in grado di superare da soli queste difficoltà. 

VII. INTROSPEZIONE (“Insight”)

Comprendere se il paziente ha capacità di introspezione rappresenta l’elemento centrale dell’esame psichico.

Risulta difficile per il medico instaurare un rapporto di collaborazione con un paziente che nega la propria condizione di malessere.

Il paziente che ragionevolmentè riflette sulla sua patologia e sulla sua vita è un partner migliore ad ogni livello” del processo diagnostico, terapeutico e di riabilitazione.

Un buon modo per iniziare è il seguente: “Che idea si è fatto dei suoi problemi?” e “Cosa ne pensa di ciò che le succede?”.

La mancanza di capacità introspettive è comune nella schizofrenia.

Come viene spesso suggerito questo aspetto può anche rappresentare un meccanismo di autodifesa.

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