Lifestyle Psychiatry: rapporti tra Salute Mentale e Stile di Vita

La Lifestyle Psychiatry (letteralmente “La Psichiatria dello Stile di Vita“) è quell’area della psichiatria che si dedica a ricercare le relazioni esistenti tra lo stile di vita di un individuo e la probabilità che una psicopatologia possa esordire, mantenersi o ripresentarsi nel corso della vita.

Vi ricordo, prima di andare avanti, che nel concetto allargato di Lifestyle Psychiatry sono incluse anche la maggior parte delle conoscenze relative alla Psicobiotica, argomento che ho già trattato in passato in molti articoli ed in un libro.

Allo stesso modo potrete ritrovare informazioni aggiuntive sull’argomento in questo altro articolo presente nel database di psiq.net, il progetto che porto avanti con il Dr. Valerio Solari e la Dr.ssa Maria Luisa Ruberto.

È importante ricordarci che i disturbi mentali e da uso di sostanze sono la principale causa di disabilità in tutto il mondo, e che la metà dei disturbi mentali inizia prima dei 14 anni.

Sono molti gli autori moderni che sostengono fermamente che il modo in cui tutti noi viviamo influenzi pesantemente sia la possibilità o meno che si manifesti un disturbo mentale ma anche la sua gravità o il suo essere “ricorrente”, “recidivante” o meno.

Douglas L. Noordsy, Felice Jaka, Francesco Bottacioli, Carmine Pariante e molti altri stanno costruendo una letteratura piuttosto solida sul fatto che una grossa parte del disagio mentale degli esseri umani dipenda anche da variabili organiche (leggi “biologiche”) che sono influenzate dallo stile di vita.

Personalmente, nel corso degli ultimi anni, ho portato avanti un lavoro di ricerca bibliografica, basandomi sul lavoro degli autori sopracitati e di molti altri ancora, che mi ha dato lo spunto per costruire un percorso concreto, basato su evidenze scientifiche, da proporre ai miei pazienti in aggiunta ai “classici” interventi psicofarmacologici, psicoterapeutici, riabilitativi e psicoeducativi.

Ve lo ripeto: queste mie osservazioni hanno delle conseguenze rilevanti sul piano clinico e possono essere utilizzate in aggiunta (quasi mai in sostituzione completa) ai classici interventi terapeutici (psicofarmaci, psicoterapia, psicoeducazione).

La mia personale prospettiva sulla Lifestyle Psychiatry si basa essenzialmente su 5 pilastri principali da prendere in considerazione quando decidiamo di modificare il modo in cui viviamo al fine specifico di assecondare un miglior livello di salute mentale:

1. Praticare un’Attività Fisica specifica, compatibile con lo stato di salute psicofisico.
2. Perseguire un’Alimentazione finalizzata al Benessere Mentale, compatibile con lo stato di salute psicofisico.
3. Cura del Sonno.
4. Gestione delle Sostanze d’Abuso.
5. Regolarizzazione dello Stress.

Ci tengo a sottolineare che questi 5 Pilastri della Lifestyle Psychiatry sono una mia idea per tentare di riassumere il concetto e per permettere di utilizzare questa moderna ed alternativa prospettiva neuroscientifica sulla salute mentale, di fatto molto complessa sul piano neurobiologico, con tutti i pazienti e le persone che non possiedono adeguate ed approfondite conoscenze di medicina.

Questi miei “pilastri” per praticare la Lifestyle Psychiatry sono illustrati in questo video introduttivo, che vi invito a guardare prima di proseguire con il resto dell’articolo (è anche presente su YouTube una playlist molto completa su questo stesso argomento con più di 20 video):

Le basi scientifiche della Lifestyle Psychiatry

Prima di entrare nello specifico e nel razionale dei miei 5 Pilastri della Lifestyle Psychiatry, vorrei illustrarvi in maniera rapida ma completa le basi scientifiche su questo nuovo modo di intendere la psichiatria e sul perché il modo in cui viviamo influenza in maniera così importante la nostra salute mentale.

In particolare la Lifestyle Psychiatry rappresenta una reale visione olistica dell’essere umano, basata sulle evidenze.

Inoltre è importante ricordare che questa “Psichiatria dello Stile di Vita” è in realtà un’area specifica del più esteso concetto della “Lifestyle Medicine” che include anche tutte le altre specialità mediche (cardiologia, ematologia, infettivologia, etc.).

In questo articolo, tra le altre cose, vi illustrerò alcuni modelli teorici in cui verrà evidenziato come il cambiamento positivo del modo in cui si vive implica la modifica di molti importantissimi parametri fisiologici del nostro corpo tra cui il contenimento dell’infiammazione e dei suoi mediatori, la stimolazione dei fattori neurotrofici che porta ad aumenti nella sinaptogenesi e nei volumi cerebrali regionali, la modifica del sistema immunitario, endocrino e del microbiota.

È anche importante ricordare che molti studi indicano che alcune abitudini di sono anche associate a cambiamenti epigenetici che possono essere trasmessi attraverso le generazioni (1).

L’epigenetica è una scienza relativamente giovane ma che merita grande attenzione da parte di noi psichiatri.

Prove emergenti stanno indicando che, oltre ad aiutare i pazienti a gestire i disturbi psichiatrici esistenti e a prevenire le ricadute, alcuni specifici comportamenti ed uno stile di vita sano possiedono la capacità di ridurre i tassi di insorgenza di alcuni disturbi psichiatrici, in particolare di alcune forme di depressione (2).

Recenti osservazioni relative all’aumento dei tassi di disturbi psichiatrici e di suicidio, specialmente tra gli adolescenti ed i giovani adulti, sollevano preoccupazioni sulle conseguenze generazionali di comportamenti di vita non salutari, così come l’impatto dell’immersione nelle nuove tecnologie (smartphone, Internet ed i social media) in rapidissima diffusione, che sembrano impattare grandemente sul benessere fisico e mentale (3).

Limiti e Pericoli della Lifestyle Psychiatry

A questo punto, risulta anche importante sottolineare che il modo in cui le persone vivono non è l’unico motivo per cui esse si ammalano sul piano mentale; esistono cause genetiche e traumatiche, spesso infantili, che possono giovarsi solo parte di interventi sullo stile di vita.

Inoltre ci sono fasi di malattia, in particolare le fasi acute o acutissime, in cui potrebbe addirittura essere controindicato ed infruttuoso mettere in atto modifiche radicali dello stile di vita o agire su tutti i 5 pilastri della Lifestyle Psychiatry.

Infine è anche importante riconoscere che ci sono rischi di esagerazione nel praticare modifiche dello stile di vita particolarmente rigide e inflessibili, come in altri tipi di interventi e comportamenti.

Alcune persone potrebbero diventare troppo restrittive nella loro dieta o così eccessive nelle loro pratiche di esercizio o di meditazione da restringere la finestra terapeutica della “Psichiatria dello Stile di Vita“.

Le persone possono diventare ossessivamente concentrate sullo stile di vita al punto da essere limitate nei loro interessi o nelle loro funzioni quotidiane, di conseguenza mentre i pazienti valutano, cambiano e monitorano i comportamenti di salute, bisogna tenere a mente la possibilità di esagerare e pertanto la presenza di un medico che supervisioni il percorso terapeutico è davvero fondamentale.

Pilastro N.1 – Attività Fisica e Salute Mentale

Ci tengo prima di tutto a ricordarvi che su questo blog potrete trovare diversi articoli su questo argomento.

Il concetto che l’esercizio fisico sia profondamente connesso alla salute della mente è precedente alla medicina moderna dal ‘900 in avanti.

Il grande filosofo Socrate (470-399 a.C.) parlava spesso dei benefici generali dell’attività fisica, dicendo: “Sicuramente una persona di buon senso si sottoporrebbe a qualsiasi cosa, come l’esercizio, in modo da ottenere una mente ben funzionante e una vita piacevole e felice“.

Anche il Buddha (563-483 a.C.) vide l’importanza cognitiva della forma fisica, pronunciando la famosa frase: “Mantenere il corpo in buona salute è un dovere, altrimenti non saremo in grado di mantenere la nostra mente forte e chiara“.

Anche molti grandi personaggi contemporanei hanno ulteriormente speculato su questa connessione mente-corpo e, forse, la citazione più specifica proveniente dal presidente americano John F. Kennedy: “La forma fisica non è solo la chiave per un corpo sano; è anche la base per un’attività intellettuale dinamica e creativa“.

Effetti dell’Esercizio Aerobico sul Sistema Nervoso Centrale

L’esercizio aerobico può esercitare molti cambiamenti fisiologici nel nostro corpo, uno dei quali è la propensione ad alterare la struttura del sistema nervoso centrale.

Gli studi di risonanza magnetica (NMR) ci hanno permesso di ottenere una comprensione approfondita della struttura del cervello umano e, di conseguenza, questo ci ha anche permesso di indagare gli effetti di comportamenti come l’attività fisica.

Anche se la ricerca fino ad oggi è ancora in fase primordiale, ci sono sempre più prove che suggeriscono che l’attività fisica ed il fitness aerobico possono influenzare diverse strutture anatomiche del cervello.

La ricerca sul neuro-imaging ha scoperto che l’attività aerobica è associata a quanto segue:

• Aumento del volume della materia grigia nelle regioni frontale, occipitale, entorinale e ippocampale e un rischio ridotto di deterioramento cognitivo (4) (5).
• Cambiamenti nella struttura e nella connettività delle regioni della materia bianca e aumento del volume complessivo della materia bianca (6).
• Cambiamenti strutturali ai gangli della base, un’area implicata nella cognizione e nel funzionamento generale della mente (7).

Attività fisica e Disturbi Mentali

Per entrare nello specifico dell’utilizzo dell’attività fisica come strumento terapeutico vediamo che esistono due studi su larga scala, molto interessanti e ben condotti, che hanno dimostrato che la forza muscolare (test tramite la “presa della mano”) è correlata alle prestazioni cognitive ed al benessere psichico; questi due studi hanno esaminato 1.162 individui con schizofrenia (Firth et al. 2018c)(8), 1.475 con disturbo bipolare e 22.699 con depressione maggiore (Firth et al. 2018d)(9).

Nel campo della depressione, in particolare, si sono osservati risultati particolarmente incoraggianti nell’ambito delle alterazioni cognitive e delle ricadute (10) (11).

Allo stesso modo anche i disturbi d’ansia possono giovarsi grandemente di un programma di attività fisica sia aerobico che anaerobico (12) (13).

Per approfondire in maniera scientifica questo argomento vi consiglio le seguenti letture:

Firth J, Stubbs B, Rosenbaum S, et al Aerobic exercise improves cognitive functioning in people with schizophrenia: a systematic review and meta-analysis. Schizophr Bull 43(3):546–556, 2017

Hillman CH, Erickson KI, Kramer AF Be smart, exercise your heart: exercise effects on brain and cognition. Nat Rev Neurosci 9(1):58–65, 2008

Suo C, Singh MF, Gates N, et al Therapeutically relevant structural and functional mechanisms triggered by physical and cognitive exercise. Mol Psychiatry 21(11):1633–1642, 2016

Nel complesso, ad oggi, ci sono prove incredibilmente convincenti che l’esercizio aerobico ed anaerobico possano avere effetti procognitivi, neuroprotettivi e migliorativi di molti disturbi mentali.

In effetti, i forti legami tra l’attività aerobica e il funzionamento cognitivo possono anche avere una base evolutiva.

Questo perché la rapida crescita della materia cerebrale tra il genere Homo Sapiens si è verificata all’incirca nello stesso momento della storia evolutiva come un aumento di accompagnamento dell’attività aerobica, a causa dello stile di vita di cacciatori-raccoglitori tra i nostri antenati (Raichlen e Polk 2013).

Poiché alcuni fattori neurotrofici (come il BDNF) non solo aumentano la cognizione ed il volume del cervello, ma migliorano anche la regolazione dell’energia muscolare, è possibile che la grande richiesta di capacità aerobica nei tempi dei cacciatori-raccoglitori abbia spinto la selezione a favorire individui con una migliore regolazione energetica (da livelli più alti di fattori neurotrofici) e quindi una maggiore plasticità neurale (Raichlen e Polk 2013).

Inoltre, il ruolo congiunto di meccanismi di segnalazione come il BDNF sia nella neuroplasticità che nelle prestazioni dell’esercizio fisico potrebbe aver conferito un ulteriore beneficio selettivo attraverso l’up-regulation acuta del BDNF che si verifica in risposta all’esercizio fisico.

Questa up-regulation ha potenziato temporaneamente le capacità cognitive, come la memoria e l’attenzione, che erano fondamentali per il successo durante le lunghe corse di resistenza intraprese per la caccia o la raccolta (Mattson 2012).

Quindi, un aspetto chiave della nostra natura può richiedere al corpo umano di impegnarsi in una regolare attività fisica sia per la salute fisica che cognitiva.

Pilastro N.2 – Alimentazione e Salute Mentale

Anche in questo caso voglio premettere che ho già scritto diversi articoli su questo blog, a cui come sempre vi rimando.

Per iniziare a parlare di alimentazione e salute mentale vi vorrei proporre alcuni “fatti” al riguardo:

• La cattiva alimentazione è ora il principale fattore di rischio di morte nei paesi a medio e alto reddito, e il numero due in tutto il mondo.
• Negli Stati Uniti, quasi il 60 per cento dell’assunzione media di calorie proviene da prodotti alimentari ultra-processati (“junk food“).
• Nel resto del Mondo la media di calorie assunte mediante “junk food” è del 40%.
• Nel Mondo contemporaneo essere in sovrappeso uccide molte più persone che essere sottopeso.
• I tassi di obesità sono più che raddoppiati dal 1980 e triplicati dagli anni ’70.

Ad oggi, parlando dei rapporti tra alimentazione e salute mentale, ci sono molte evidenze scientifiche che affermano che:

• La Dieta Mediterranea rappresenta un fattore protettivo per lo sviluppo di disturbi depressivi e di ansia (14)(15).
• Gli acidi grassi Omega 3 sono un’integrazione utile per proteggere le capacità cognitive del cervello, migliorano i sintomi affettivi (depressione e disturbo bipolare) e possono essere d’aiuto nelle psicosi, nell’autismo e nell’ADHD (16)(17)(18).
• Una dieta ipocalorica (restrizione calorica) e ketogenica favorisce il benessere mentale (19).
• Gli zuccheri semplici rappresentano un fattore di dipendenza alimentare e sono correlati ad un peggiore benessere mentale (20).

In realtà gli studi sui rapporti tra alimentazione e benessere mentale stanno indagando anche molte altre variabili ma i punti che ho appena riassunto risultano immediatamente “spendibili” in ambito clinico quotidiano e possono essere dei consigli davvero utili ai pazienti.

Un importante aggiunta a queste informazioni sono quelle riguardanti cibi ed integratori anti-infiammatori nell’ottica della cosiddetta “genesi infiammatoria” dei disturbi affettivi, depressione in particolare (21).

In quest’ottica i principali cibi ad azione anti-infiammatoria che possono avere indicazioni nel campo della salute mentale sono i seguenti:

• Pomodori (licopeni)
• Frutta (in particolare fragole, mirtilli, arance e ciliegie)
• Frutta Secca (noci e mandorle)
• Olio d’Oliva Extra Vergine
• Verdura a foglia verde
• Pesce (salmone, tonno, acciughe e sardine)

Inoltre i cibi che peggiorano i nostri livelli interni di infiammazione sono i seguenti:

• Zuccheri Semplici (nuovamente loro!….)
• Cibi Fritti
• Bevande Zuccherate
• Carni Rosse, specie insaccate
• Lardo e Burro

I benefici di una dieta anti-infiammatoria non sono solo relativi alla salute mentale (depressione, ansia, Alzheimer, schizofrenia, ADHD ed altro) ma riguardano anche molti altri disturbi organici come diabete, malattie cardiovascolari, cancro e molto altro.

Pilastro N.3 – La Qualità del Sonno

Il riposo notturno rappresenta uno dei fattori chiave della Lifestyle Medicine, con particolare importanza per la psichiatria e la salute mentale.

Durante il sonno il cervello ripristina le scorte di neuromediatori, viene trasformato dal BDNF e subisce un processo di detossificazione e di diminuzione dell’infiammazione, fondamentali per un buon livello di benessere mentale (22) (23).

Nel corso degli ultimi decenni è in ascesa un notevole peggioramento della qualità del sonno della popolazione a livello mondiale, questo per diverse cause:

• Massivo utilizzo di periferiche digitali
• Ultra-stimolazione cognitiva da parte dei nuovi media
• Accelerazione esistenziale e lavorativa
• Aumento del livello di stress in relazione a problematiche economiche e sociali
• Idealizzazione e promozione di una performance psicofisica irrealistica (“Sindrome da Perfezionismo Assoluto”)

Le conseguenze di un cattivo riposo notturno sono ad oggi difficili da calcolare ma hanno come bersaglio psicopatologico principale i disturbi affettivi ed i disturbi d’ansia (24)(25).

Pilastro N.4 – Gestione delle Sostanze d’Abuso

L’utilizzo e l’abuso di alcune sostanze psicotrope molto diffuse a livello mondiale sono indubbiamente correlati ad una maggior incidenza di disagio mentale; in particolare alcol, tabacco, caffè, cannabis, cocaina e molte altre specie chimiche sono fonte di disagio mentale e favoriscono l’esordio ed il mantenimento di diverse psicopatologie.

Ho già affrontato in diversi articoli (Link 1, Link 2, Link 3) e video su YouTube tutti questi argomenti, per cui a queste mie fonti vi rimando.

In generale ci tengo a comunicarvi alcuni concetti fondamentali, utili nella modifica di alcuni comportamenti:

• La condizione ideale per favorire il massimo benessere mentale è quella di assenza di sostanze d’abuso psicotrope (alcol, caffè, nicotina, etc.)
• Non c’è un livello minimo di alcol consigliato, la cosa migliore è NON utilizzare bevande alcoliche
• Il caffè è una sostanza psicotropa con effetti stimolanti negativi (26) che peggiora il riposo notturno ed i livelli di ansia (27)
• La nicotina è anch’essa una droga psicoattiva con effetti negativi sul sistema nervoso centrale (28)
• Tutte le altre droghe illegali peggiorano la salute mentale di chi le usa

Questi sono tutti dati che meritano di essere comunicati a pazienti e operatori della salute mentale, per approfondire date un’occhiata a questi miei video:

Pilastro N.5 – Regolarizzazione dello Stress

Lo stress ed il trauma sono fonti di notevole disagio mentale nella popolazione mondiale.

In particolare i Disturbi dell’Adattamento, conseguenza di rilevante stress cronico, rappresentano una diagnosi poco conosciuta ma molto frequente in ambito medico generale, spesso confusa con disturbi depressivi e disturbi d’ansia.

Di conseguenza la regolarizzazione dello stress è un punto fondamentale per contenere il disagio mentale e per migliorare la prognosi di molti disturbi mentali.

Al riguardo vi consiglio di guardare questi miei video sull’argomento specifico dei rapporti tra stress e salute mentale:

Conclusioni sulla Lifestyle Psychiatry

Spero che questo nuovo approccio alla salute mentale vi possa aver suscitato interesse.

La Lifestyle Psychiatry (“Psichiatria dello Stile di Vita“) sarà un’approccio sempre maggiormente preso in considerazione dagli psichiatri di tutto il Mondo man mano che crescerà la mole di prove scientifiche a suo supporto.

Inoltre questo modo di intendere la prevenzione e la terapia dei disturbi mentali ha una caratteristica che la distingue dagli altri approcci terapeutici: affida al soggetto e alla sua responsabilità gran parte del lavoro di prevenzione e cura, disintermediando la sua salute dalla figura del medico e dell’istituzione sanitaria.

In particolare, a questo punto, se mi avete sguito sino a qui vi chiederei di esporre il vostro punto di vista.

Sia che siate medici, psicologi, pazienti o famigliari o semplici interessati sarò ben contento di ascoltare i vostri commenti, precisazioni e critiche sulla “Psichiatria dello Stile di Vita” (“Lifestyle Psychiatry“)….

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Bibliografia:

1. Denham J Exercise and epigenetic inheritance of disease risk. Acta Physiol (Oxf) 222(1):1–20, 2018 28371392
2. Johnson R, Robertson W, Towey M, et al: Changes over time in mental well-being, fruit and vegetable consumption and physical activity in a community-based lifestyle intervention: a before and after study. Public Health 146:118–125, 2017 28404463
3. Substance Abuse and Mental Health Services Administration: Key Substance Use and Mental Health Indicators in the United States: Results From the 2017 National Survey on Drug Use and Health Factors (HHS Publ No SMA 18-5068, NSDUH Series H-53). Rockville, MD, Center for Behavioral Health Statistics and Quality, Substance Abuse and Mental Health Services Administration, 2018. Available at: www.samhsa.gov/data
4. Erickson KI, Voss MW, Prakash RS, et al Exercise training increases size of hippocampus and improves memory. Proc Natl Acad Sci USA 108(7):3017–3022, 2011 21282661
5. Erickson KI, Leckie RL, Weinstein AM Physical activity, fitness, and gray matter volume. Neurobiol Aging 35(suppl 2):S20–S28, 2014 24952993
6. Sexton CE, Betts JF, Demnitz N, et al A systematic review of MRI studies examining the relationship between physical fitness and activity and the white matter of the ageing brain. Neuroimage 131:81–90, 2016 26477656
7. Niemann C, Godde B, Voelcker-Rehage C Not only cardiovascular, but also coordinative exercise increases hippocampal volume in older adults. Front Aging Neurosci 6:170, 2014 25165446
8. Firth, J, Stubbs, B, Vancampfort, D, et al Grip strength is associated with cognitive performance in schizophrenia and the general population: a UK Biobank study of 476,559 participants. Schizophr Bull 44(4):728–736, 2018
9. Firth J, Firth JA, Stubbs B, et al Association between muscular strength and cognition in major depression or bipolar disorder and healthy controls. JAMA Psychiatry 75(7):740–746 2018d 29710135
10. Krogh J, Saltin B, Gluud C, et al The DEMO trial: a randomized, parallel-group, observer-blinded clinical trial of strength versus aerobic versus relaxation training for patients with mild to moderate depression. J Clin Psychiatry 70(6):790–800, 2009 19573478
11. Singh NA, Stavrinos TM, Scarbek Y, et al A randomized controlled trial of high versus low intensity weight training versus general practitioner care for clinical depression in older adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 60(6):768–776, 2005 15983181
12. Kandola A, Vancampfort D, Herring M, Rebar A, Hallgren M, Firth J, Stubbs B. Moving to Beat Anxiety: Epidemiology and Therapeutic Issues with Physical Activity for Anxiety. Curr Psychiatry Rep. 2018 Jul 24;20(8):63. doi: 10.1007/s11920-018-0923-x. PMID: 30043270; PMCID: PMC6061211
13. Ströhle A. Physical activity, exercise, depression and anxiety disorders. J Neural Transm (Vienna). 2009 Jun;116(6):777-84. doi: 10.1007/s00702-008-0092-x. Epub 2008 Aug 23. PMID: 18726137
14. Bremner JD, Moazzami K, Wittbrodt MT, Nye JA, Lima BB, Gillespie CF, Rapaport MH, Pearce BD, Shah AJ, Vaccarino V. Diet, Stress and Mental Health. Nutrients. 2020 Aug 13;12(8):2428. doi: 10.3390/nu12082428. PMID: 32823562; PMCID: PMC7468813
15. Ventriglio A, Sancassiani F, Contu MP, Latorre M, Di Slavatore M, Fornaro M, Bhugra D. Mediterranean Diet and its Benefits on Health and Mental Health: A Literature Review. Clin Pract Epidemiol Ment Health. 2020 Jul 30;16(Suppl-1):156-164. doi: 10.2174/1745017902016010156. PMID: 33029192; PMCID: PMC7536728
16. Grosso G, Galvano F, Marventano S, Malaguarnera M, Bucolo C, Drago F, Caraci F. Omega-3 fatty acids and depression: scientific evidence and biological mechanisms. Oxid Med Cell Longev. 2014;2014:313570. doi: 10.1155/2014/313570. Epub 2014 Mar 18. PMID: 24757497; PMCID: PMC3976923
17. Agostoni C, Nobile M, Ciappolino V, Delvecchio G, Tesei A, Turolo S, Crippa A, Mazzocchi A, Altamura CA, Brambilla P. The Role of Omega-3 Fatty Acids in Developmental Psychopathology: A Systematic Review on Early Psychosis, Autism, and ADHD. Int J Mol Sci. 2017 Dec 4;18(12):2608. doi: 10.3390/ijms18122608. PMID: 29207548; PMCID: PMC5751211
18. Patrick RP, Ames BN. Vitamin D and the omega-3 fatty acids control serotonin synthesis and action, part 2: relevance for ADHD, bipolar disorder, schizophrenia, and impulsive behavior. FASEB J. 2015 Jun;29(6):2207-22. doi: 10.1096/fj.14-268342. Epub 2015 Feb 24. PMID: 25713056
19. Iacovides S, Meiring RM. The effect of a ketogenic diet versus a high-carbohydrate, low-fat diet on sleep, cognition, thyroid function, and cardiovascular health independent of weight loss: study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2018 Jan 23;19(1):62. doi: 10.1186/s13063-018-2462-5. PMID: 29361967; PMCID: PMC5782363.
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